El embarazo imprime cambios profundos en la mujer, desde el punto de vista cardiovascular es notable el aumento del volumen sanguíneo, la disminución progresiva de la tensión arterial y la relajación del músculo liso de las arterias y venas; estas modificaciones vasculares se generan para cumplir con el objetivo primordial de propiciar un flujo sanguíneo adecuado, rico en oxígeno y nutrientes, hacia el útero y la placenta para suplir las necesidades de un bebé en crecimiento.

El aumento de volumen venoso y la relajación de las paredes venosas ocasiona o exacerba la dilatación varicosa del sistema venoso en diversos territorios, especialmente en los miembros inferiores y región ano-rectal. Por otra parte, el estimulo hormonal sobre los capilares superficiales dará origen a otras estructuras vasculares frecuentemente confundidas como varices: las arañas vasculares o telangiectasias.

Varices y telangiectasias

Debido a que no hay cambios sin costos, con mucha frecuencia se observan condiciones que aparecen o que se aceleran como consecuencia de los cambios referidos anteriormente, y aunque parecería que son una desgracia que se cierne sobre la mujer, en realidad manifiestan, de manera indirecta, que las modificaciones propias del embarazo están evolucionando adecuadamente. Uno de estos “efectos secundarios” del embarazo son las Várices.

A pesar de lo evidente que pueden llegar a ser las várices durante el embarazo, llama la atención la escasa información que existe sobre este problema. Para empezar a desarrollar este tema, tan importante desde el punto de vista estético y de la salud de la mujer, voy a definir las condiciones más frecuentes:

Congestión Venosa: durante el embarazo las venas pueden hacerse más visibles debajo de la piel (especialmente la piel blanca) debido al aumento del flujo venoso y cierta vasodilatación de sus paredes, escasamente musculares, sin llegar a ser várices ni comportarse como ellas, el caso más representativo es la red venosa que se hace francamente visible en los senos, especialmente hacia el fin del embarazo y al iniciar la lactancia.

Várices: son dilataciones, usualmente tortuosas, de las venas de algún órgano o sistema debido a trastornos circulatorios, alteraciones en la estructura y función de las venas y susceptibilidad genética para este problema. Así pues, podemos tener várices en cualquier parte de nuestro cuerpo aunque las más frecuentes, famosas y molestas son las localizadas en las piernas; aprovecho para mencionar que las hemorroides también son várices y que pueden llegar a ser bastante molestas durante el embarazo y después del parto.

Arañas Vasculares: llamadas médicamente “Telangiectasias”, se caracterizan por la presencia de un vaso central (capilar de pequeño calibre) del cual salen finas ramificaciones en forma de rayos de sol o patas de araña. Son planas, indoloras, pequeñas, rojas, que se blanquean cuando son apretadas y que aparecen preferentemente en la cara, el pecho y la espalda. Hay que hacer la salvedad que existen várices pequeñas que se parecen mucho a estas arañas vasculares: son las várices en “estallido de cohete”, muy frecuentes y especialmente localizadas en los tobillos y detrás de las rodillas. El ojo médico entrenado puede hacer el diagnóstico diferencial con facilidad.

Hemangiomas: son pequeñas malformaciones arteriales redondas, rojas, elevadas, que no se blanquean al ser presionadas y no poseen ramificaciones. Tienen predilección por el tórax, cabeza y cuello. Muchas personas las llaman “lunares de sangre”.

¿Cómo se generan estas alteraciones?

La congestión venosa se debe al efecto directo de la vasodilatación venosa y al aumento de flujo sanguíneo local en diversos lechos vasculares.

Las várices se producen básicamente por aumentos de presión, dilatación y estancamiento sanguíneo dentro de las venas de personas susceptibles, en quienes los mecanismos estructurales y de la fisiología circulatoria venosa fallan. Las piernas son el sitio predilecto porque sobre su sistema venoso el efecto gravitacional es máximo, estas venas deben hacer subir la sangre desde las piernas al corazón haciendo frente a una gran columna de sangre en contra de la gravedad. Para que la sangre no se devuelva a las piernas hay pequeñas válvulas que cierran el paso retrógrado pero si éstas válvulas se hacen incompetentes el flujo sanguíneo se altera, la sangre se devuelve a las piernas, aumenta la presión venosa y las venas se dilatan y se hacen tortuosas e insuficientes. Esto es lo que explica las grandes várices de cocineras, chef y fotógrafos, por citar algunas profesiones íntimamente asociadas a enfermedad varicosa.

Las Telangiectasias y los Hemangiomas son lesiones principalmente asociadas con las hormonas femeninas (estrógenos) presentes en niveles muy altos durante el embarazo, son erróneamente confundidas con várices. Estas se producen por el estimulo que las hormonas femeninas tienen sobre el crecimiento de nuevos vasos arteriales, un proceso que se denomina “angiogénesis”.

¿Cuáles son los Factores de Riesgo?

Tendencia Familiar y Susceptibilidad Personal: la herencia dicta la calidad de los tejidos venosos de las personas, hay quienes los tienen más delicados y con mayor tendencia de generar várices.

Embarazo: el aumento progresivo de la presión que ejerce el útero en crecimiento sobre el drenaje venoso de las piernas, aunado con los cambios circulatorios propios del embarazo y el aumento de peso, son los ingredientes ideales. Es posible que el componente hormonal del embarazo juegue un papel menos importante que el efecto obstructivo del útero.

Riesgo Laboral: trabajos que condicionen posturas fijas por tiempo prolongado, sentada o parada por mucho tiempo, sin cambios de posición (cocineras, fotógrafos, cirujanos, secretarias, chóferes de vehículos, etc).

Edad: a mayor edad mayor es la frecuencia con que se observan las várices. De hecho, las mujeres embarazadas mayores tienen más varices que las más jóvenes.

Obesidad y Exceso de Peso: el aumento excesivo de peso condiciona, por diversos mecanismos, la aparición de trastornos circulatorios.

¿Qué se siente tener várices?

• Nada en la mayor parte de los casos precoces
• Sensación de peso y cansancio en las piernas
• Hinchazón en los tobillos
• Dolor sobre las várices dilatadas e inflamadas
• Picazón alrededor de las várices
• Contracciones musculares en las pantorrillas.

Yo no tengo várices, ¿las voy a tener en mi embarazo?

Durante el embarazo casi todas las mujeres van a notar, por primera vez, várices en las piernas y con seguridad a medida que avance se harán más evidentes;  sin embargo, en pocas oportunidades llegan a ocasionar un problema severo. Usualmente vemos de las más pequeñas (estallido de cohete) y uno que otro trayecto varicoso, corto y poco dilatado en las pantorrillas y detrás de las rodillas. Es más frecuente encontrarlas en personas blancas, quizás porque se les nota más. No te preocupes, tres meses después del parto prácticamente habrán desaparecido todas.

Yo las tengo, ¿empeorarán?

En pacientes que ya sufren de várices la tendencia es invariablemente hacia la progresión, las várices se harán más grandes y podrían molestar. La mala noticia es que en cada embarazo las várices van a ser más evidentes, la enfermedad va a progresar, pero una vez concluido el embarazo éstas várices también van a mejorar. Rara vez se presentarán complicaciones agudas como el estallido de várices (hemorragia), trombosis venosa (coagulación de la sangre en las piernas), tromboflebitis (coagulación e infección) y ulceras varicosas en los miembros inferiores. Esto usualmente ocurre en casos muy severos (rara vez presente en mujeres jóvenes), en personas que han descuidado mucho su higiene circulatoria.

¿Se pueden prevenir o tratar durante el embarazo?

La prevención es siempre lo más inteligente y económico, las medidas son las siguientes:

• Eleva las piernas por encima del nivel del corazón  siempre que tengas oportunidad.
• Descansa con regularidad y cambia de posición frecuentemente.
• Puedes poner almohadas bajo tus pies cuando duermas.
• Usa medias anti-várices de talla y material adecuado.  No uses medias apretadas y no permitas que se enrollen produciendo un aro de estrangulación.
• Ejercítate regularmente para favorecer la circulación venosa;  nadar es perfecto, caminar es muy bueno.
• No te excedas en el peso.  Cumple el aumento de peso planificado por tu médico.
• Evita el estreñimiento (para controlar las hemorroides)

Debido a que la enfermedad varicosa durante el embarazo es rara vez severa (la mayor parte de mis pacientes presentan várices pequeñas y su principal preocupación es la estética) yo apoyo las pautas de la Academia Americana de Dermatología: No se debe aplicar ningún tratamiento invasivo (cirugía o escleroteroterapia) sobre ellas mientras estés embarazada.  Esta demostrado que las medidas conservadoras son suficientes para controlar su progresión, disminuir las molestias y evitar las complicaciones.

Lo cierto del asunto es que durante el embarazo hay una alta frecuencia de várices pero también es cierto que la mayoría mejorará e incluso algunas desaparecerán durante el posparto:  a los tres meses ya casi no queda ninguna o al menos ya se ha estabilizado la condición como para decidir a que várices se justifica tratar quirúrgicamente.

Hemorroides

Este es un tipo particular, y muy molesto, de várices. Las hemorroides son la dilatación varicosa de las venas del ano y del recto que pueden producir masas rectales que protruyen a través del ano (hemorroides externas) o manifestarse por sangrado rectal rojo brillante e indoloro al momento de evacuar (hemorroides internas). Las hemorroides mixtas tienen ambos componentes y se manifiestan de las dos maneras de forma variable.

Las complicaciones más frecuentes de las hemorroides son el prolapso rectal (hay una gran protrusión de la mucosa rectal a través del ano acompañando a las hemorroides) y la trombosis hemorroidal (la sangre se coagula dentro de las hemorroides generando un intenso dolor local. En ambos casos se hace imposible devolver las hemorroides a su sitio (empujándolas con el dedo, cosa que se debe hacer para aliviar las molestias: reducción de las hemorroides) y la única manera de corregir el problema es operando a la paciente

Las hemorroides se producen por el aumento de la presión sobre las venas hemorroidales de la región ano-rectal en presencia de susceptibilidad personal del sistema venoso local. El estreñimiento, la obesidad y el embarazo son causas frecuentes en el origen de las hemorroides en las pacientes susceptibles.

El embarazo ocasiona hemorroides en casi todas las pacientes embarazadas debido a que el útero en crecimiento obstruye las vías de drenaje venoso de la pelvis y de la región ano-rectal (la misma causa de las várices en las piernas). Cualquier aumento adicional de la presión abdominal (ejemplo: durante la evacuación) puede producir una dilatación venosa aguda que haga protruir las venas hemorroidales o hacer sangrar a las hemorroides internas. Afortunadamente la mayor parte de las pacientes tienen condiciones hemorroidales muy discretas y/o poco sintomáticas.

En casos de hemorroides complicadas, severas o muy sintomáticas se puede contraindicar el parto vaginal debido a que el proceso genera tal aumento de las presión venosa que se corre el riesgo de generar hemorroides que necesiten cirugía de emergencia.

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin