Segunda mitad del embarazo

Las últimas 20 semanas del embarazo transcurren con el crecimiento y la maduración de los órganos fetales hasta alcanzar las dimensiones finales del momento del nacimiento y ciertas funciones básicas que le permitirán sobrevivir en el medio extrauterino. En este período se comienzan a ver conductas fetales y los órganos de los sentidos se hacen activos, los huesos se calcifican considerablemente, aumenta la masa muscular, la piel se engrosa, el cerebro crece, empieza a sentir, oír, ver y quizá hasta saborear. El sentido del olfato, quién sabe…

La sobrevida comienza en la semana 23 en Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) con todos los recursos  y avances disponibles del mundo desarrollado. Los datos provienen de The March of Dimes y Quint Boenker Preemie Survival Foundation

La semana 21: El sistema intestinal se ha desarrollado lo suficiente como para comenzar a digerir ciertas sustancias disueltas en el líquido amniótico, aun cuando la placenta proporciona casi todo el alimento al bebé (el intercambio circulatorio con la madre le proporciona glucosa, ácidos grasos y aminoácidos, minerales y oxigeno), este comenzará a absorber las cantidades pequeñas de azúcar, proteínas y grasas (básicamente de origen celular) del líquido amniótico deglutido. Durante esta semana, la médula ósea del bebé empieza a producir glóbulos rojos y otras células sanguíneas — trabajo hecho por el hígado y el bazo hasta este punto. Peso 360 gr y talla 26 cm

La semana 22: Se desarrollan las papilas gustativas, quiere decir que el feto comienza a distinguir sabores, que en el líquido amniótico serán muy pocos. Para este momento los terminales nerviosos de la médula espinal llegan al tálamo y de ahí a la corteza cerebral (giro precentral), así el bebé ya es capaz de tener experiencias táctiles, y posiblemente, sentir dolor. Hasta este momento las respuestas a la estimulación eran reflejas pero a partir de ahora son conducidas al cerebro y ubicadas en calidad de sensación y/o dolor desde el punto donde se originan (topografía del tacto). Su bebé puede experimentar sintiendo su cara o cualquier parte que se encuentre a su alcance. En los varones, los testículos comienzan a descender del abdomen hacia los sacos escrotales, un viaje que se inicia cerca de los riñones y termina en el saco escrotal. En las hembras, el útero y los ovarios están en su lugar — completa con un suministro de folículos en sus ovarios. Peso 430 gr, talla 28 cm

La semana 23: Los pulmones se preparan para la vida fuera de la matriz debido al desarrollo de los alvéolos pulmonares (porción del pulmón que es capaz de intercambiar gases con la sangre), así mismo comienza la aparición de las células que producen una sustancia denominada surfactante, la sustancia que permite que los alvéolos  permanezcan abiertos y llenos de aire una vez que el bebé nace y respira por primera vez. La falta de surfactante es la causa de que los bebés prematuros no puedan respirar y manifiesten ese cuadro conocido como Membrana Hialina. Desde las 12 semanas el bebé manifiesta movimientos respiratorios “de práctica” para ayudar al desarrollo pulmonar; en realidad lo que ocurre es que inhala y exhala pequeñas cantidades de líquido sin respiración (intercambio de gases) alguna. A partir del fin de esta semana se pueden usar medicamentos que aceleran la maduración pulmonar en casos complicados y con riesgo de parto prematuro,  la supervivencia de un bebé en terapia intensiva ya comienza a ser una realidad aun cuando la mortalidad es sumamente alta (17% de sobrevida en Unidades muy bien preparadas). Pesa 501 gr  y mide unos 29 cm. El 30% de los fetos manifiesta respuesta a la luz (concentrada sobre el abdomen materno, linterna, Maeda, JHMI, 2014) a partir de este momento, hacia el final del embarazo responden más del 70% de los fetos, pero esto no se recomienda.

La semana 24: Se desarrolla el sentido del equilibrio, el bebé pesa cerca de 600 gr y mide 30 cm. Se forman las huellas dactilares. Gracias a un oído interior completamente desarrollado, que controla el equilibrio, su bebé puede tener sentido de orientación y saber si está al revés o boca arriba dentro de la matriz. El bebé comienza a manifestar períodos cíclicos de sueño y vigilia. Los bebés nacidos durante esta semana tienen 39% de posibilidades de sobrevivir en Terapia Intensiva. Las probabilidades se mejoran con cada semana que pasa. A pesar de todos los avances, las complicaciones son frecuentes y graves; las posibilidades de secuelas neurológicas en los supervivientes son bastante altas, si no, inevitables. La maduración pulmonar comienza a surtir efectos positivos a partir de esta semana (ya se formaron los alvéolos pulmonares)

La semana 25: Las manos de bebé están casi completamente desarrolladas pero los terminales nerviosos no han completado la inervación de todos sus elementos. Explorar las estructuras dentro del útero es el principal entretenimiento del bebé. La piel se ha engrosado bastante y ya no tiene ese aspecto transparente que permitía ver las arterias y venas superficiales, se ve roja y delicada pero es suficientemente gruesa para ser una barrera adecuada; la grasa corporal es escasa pero evidente. Para el final de esta semana se coincide en que todos los bebés experimentan dolor ante agresiones directas. Pesa 660 gr y mide 34 cm. A partir de este momento ganará aproximadamente 1cm de talla y 100-150 gr de peso por semana durante las próximas 5-6 semanas. Supervivencia: 50%

La semana 26: Los párpados se mantienen cerrados a pesar de que los ojos están completamente desarrollados, hay movimientos oculares pero pasarán unas dos semanas antes de que el bebé comience a abrir los ojos. Su bebé pesa 760 gr y mide 36 cm. Las cejas y las pestañas son muy evidentes y el pelo en la cabeza del bebé es más largo y más abundante. En este momento empezamos a practicar el ecosonograma 3D.  La supervivencia se encuentra alrededor del 80%. El estudio Doppler de la circulación materna ya se hace adecuado para predecir el riesgo de Preeclampsia en pacientes susceptibles

Termina el Segundo Trimestre, comienza la etapa de supervivencia fetal con tasas mayores del 50% en terapia intensiva con recursos un tanto más limitados

La semana 27: Los pulmones del bebé, el hígado y el sistema inmunológico continúan madurando — y el bebé ha crecido de manera sumamente rápida: en 27 semanas, la longitud del bebé se habrá triplicado o incluso cuadruplicado con respecto a sus medidas de la semana 12. Si su bebé nace esta semana, la oportunidad de supervivencia ronda el 90%; sin embargo, las complicaciones graves son todavía posibles. Peso: 875 gr y talla: 37 cm

La semana 28: Los ojos del bebé se comienzan a abrir y cerrar regularmente pero aun cuando el color ya está genéticamente determinado este solo se podrá conocer después de los 6-8 meses de nacido. Su bebé alterna ciclos de sueño/vigilia cada 20 a 30 minutos. Los movimientos fetales se hacen muy obvios cuando usted se relaja, sentada o acostada, especialmente durante la noche. Los rasgos faciales son muy claros y la deposición de grasa subcutánea da al bebé su imagen redondeada propia de los bebés bien nutridos. Peso: 1005 gr.  Talla: 38 cm.  Supervivencia: 90-95%

La semana 29: Los movimientos fetales son cada vez más fuertes, la masa muscular ha aumentado considerablemente y los huesos se han desarrollado completamente pero siguen siendo elásticos, flexibles y moldeables (y se mantendrán así durante buena parte de su infancia). Esta semana su bebé empieza almacenar hierro, calcio y fósforo. Los movimientos pueden ser tan fuertes como para generar dolor en la madre, despertarla durante el sueño y ocasionalmente quitarle la respiración. El útero se acerca al diafragma materno y ya se hace tan pesado y voluminoso como para generar molestias, torpeza y cansancio en la madre. La digestión se ve entorpecida por este mismo motivo. Peso: 1153 gr.  Talla: 39 cm. Supervivencia: 90-95%

La semana 30: El bebé pesa aproximadamente 1319 gr y mide 40 cm. Comienza la fase de ganancia rápida de peso con incrementos semanales que van de 200 a 250 gr. La estatura sigue incrementándose al ritmo casi usual de 1 cm por semana. Para este entonces es muy fácil detectar la presencia de hipo en el bebé: sacudidas cortas frecuentes y regulares en episodios de 1-2 minutos varias veces al día. El hipo es una señal de bienestar fetal y nada tiene que ver con la dieta materna.  Supervivencia: 90-95%

La semana 31: En el varón, los testículos siguen su viaje desde su ubicación cerca de los riñones pasando por ingle hasta el escroto, en muchos bebés ya se ven en su localización final (dos pelotitas blancas dentro del escroto). Si su bebé es una hembra, el clítoris ya está casi completamente cubierto por los labios menores y mayores, que ya se distinguen unos de otros con mucha claridad. El desarrollo pulmonar sigue avanzando pero aun no son completamente maduros, aun faltan 6 semanas para que se adquiera la madurez pulmonar en la mayor parte de los bebés. Si su bebé nace en esta semana, la mortalidad rondará el 5-10% y las complicaciones por prematuridad (membrana hialina, hemorragia intracerebral, enterocolitis necrotizante) habrán disminuido considerablemente; aun así, la mayor parte de los bebés requerirá soporte respiratorio durante algunas semanas. Por ejemplo, en uno de mis casos de prematuridad manejado desde la semana 30 hasta la semana 31.5 (rotura pretérmino de membranas, 1600gr) el bebé requirió ventilación por algunos días y egresó de la terapia intensiva en 10 días sin complicaciones ni secuelas. Peso: 1500 gr Talla: 41 cm. Supervivencia: 90-95%

La semana 32: A partir de esta semana es frecuente que las pacientes en riesgo de presentar Preeclampsia comiencen a manifestar algunos cambios en la tensión arterial o pérdida de proteínas por la orina como antesala a la aparición de la enfermedad. Su bebé mide aproximadamente unos 42 cm y pesa 1702 gr. Casi todos bebés nacidos en esta edad sobreviven a los desafíos de un nacimiento prematuro, permaneciendo un tiempo variable en terapia intensiva neonatal y requiriendo respiración asistida por tiempos también variables pero cada vez menores; algunos casos no requieren ventilación asistida. La capa de pelo suave y velloso que ha cubierto la piel de bebé durante los meses anteriores — el lanugo — comienza a caerse esta semana y, en conjunto con secreciones de grasa corporal, da al líquido amniótico un aspecto grumoso; el líquido amniótico comienza a adquirir su aspecto de líquido maduro: grumoso y con cantidades cada vez menores de bilirrubina. El límite superior del útero se encuentra en un punto medio entre el ombligo y las costillas inferiores. En un caso de sufrimiento fetal crónico y retardo del crecimiento intrauterino, que tuve recientemente y que requirió interrupción del embarazo por signos inminentes de muerte fetal, el bebé pesó poco más de 1200 gr., estuvo en terapia intensiva solo 10 días y nunca requirió soporte respiratorio artificial. El niño ya tiene 15 años y no presenta ningún tipo de secuelas. Supervivencia: 95%

La semana 33: Las pupilas del bebé comienzan a reaccionar ante la luz presentando dilatación o contracción de acuerdo a los niveles disponibles de luz dentro del útero (por ejemplo la estimulación con linterna; algo que debe ser molesto para el bebé, y que no recomendamos en absoluto,  porque creemos que es una especie de tortura fetal y existe la posibilidad de que estemos alterando el funcionamiento del cerebro fetal). El peso y la talla siguen aumentando rápidamente y para esta semana ya tenemos cifras de 1918 gr y 44 cm. La madurez pulmonar ya está muy cerca y las necesidades de atención en terapia disminuyen considerablemente; en algunos casos ni siquiera requieren atención de este tipo, especialmente si han recibido inductores de maduración pulmonar y son hembras, las hembras respiran mejor que los varones. Supervivencia: 95%

La semana 34: La capa protectora, el vernix caseoso, se hace más grueso a la vez que el lanugo ha desaparecido casi totalmente, mucho de esto ha sido tragado por el bebé y ha ido a formar parte del meconio (heces fetales). Para este momento el riesgo de sufrir dificultad respiratoria es menor del 14% y el resto de las complicaciones asociadas a la prematuridad son menores del 1%, incluyendo la mortalidad neonatal. Tradicionalmente, esta es la última semana en que se permite el uso de inductores de la maduración pulmonar debido a que se considera que la dificultad respiratoria solo afecta a una minoría de los prematuros (14%). Solo faltan 3 semanas para graduarse de bebé maduro. Peso: 2146 gr y Talla: 45 cm. Supervivencia: 99%

La semana 35: Continúa creciendo y almacenando grasa subcutánea y carbohidratos en el hígado en preparación a la recta final antes del parto. El útero materno ha crecido mucho y llega casi hasta las costillas inferiores, la respiración es cada vez más dificultosa y la pesadez, la torpeza y la impaciencia han crecido considerablemente. Los movimientos del bebé -bebé que casi ha completado su desarrollo en todos los órganos necesarios para nacer- pueden ser tan intensos como para generar molestias y dolor en la madre, ya pesa 2383 gr y mide 46 cm.  Si se presenta un trabajo de parto prematuro a partir de esta semana ya no hay indicación obstétrica formal de detenerlo ni usar inductores de la maduración pulmonar: las complicaciones del tratamiento pueden ser peores que aquellas ocasionadas por la prematuridad limítrofe. La piel ha terminado de madurar durante esta semana, formando una barrera protectora que permitirá la vida del bebé en su nuevo ambiente neonatal y durante el resto de su vida. La piel, el órgano más grande del ser humano ya está lista para proteger a todo el cuerpo, sudar, lubricarse con grasa y permitir el crecimiento del vello. Supervivencia: 99%

La semana 36: El bebé está a un paso de graduarse de “maduro”, sigue creciendo y engordando aprovechando sus últimas semanas de alimentación y comodidad sin esfuerzos. La mayor parte de los bebés han madurado para este momento pero seguimos dándole el remoquete de parto prematuro si llegase a nacer en este momento; esto es por convencionalismo, para que todos hablemos el mismo idioma. El líquido amniótico es claro y sin bilirrubina y está lleno de grumos del vernix caseoso. Pesa 2622 gr y mide 47 cm. Supervivencia: 99%

La semana 37: Semana de graduación: ahora se llama feto a término, feto maduro, gestación a término, etc. Todos los órganos necesarios para nacer se consideran maduros y funcionales, ahora solo resta seguir creciendo (48 cm) y engordando (2859 gr) para hacer frente al proceso del nacimiento. A partir de este momento puede nacer y los riesgos o complicaciones asociadas a la prematuridad serán menores del 1% en todos los casos. Solo el sistema nervioso es inmaduro y aún cuando sigue desarrollándose su madurez solo se hará efectiva muchos años después del nacimiento…

La semana 38: El bebé solo espera, engordando y desarrollando su sistema nervioso, sigue creciendo (talla: 49 cm y peso: 3083 gr). Cuando planificamos una cesárea electiva la hacemos a partir de esta semana porque hay reportes recientes que sugieren que hacerla durante la semana 37 expone al bebé a un riesgo un poco mayor de sufrir dificultad respiratoria (esto no aplica para el parto vaginal). En caso de parto vaginal practico un tacto obstétrico con el fin de establecer el Puntaje de Bishop como índice de éxito del trabajo de parto vaginal; además, si tengo acceso al cuello uterino practico un Decolage de Membranas (separación de las membranas adosadas al cuello uterino sin romperlas) para inducir la fase latente del trabajo de parto y avanzar el nivel de dilatación y borramiento sin dolor hasta el ingreso por inicio del trabajo de parto formal. Ejemplo reciente, tacto a los 38.4 semanas con 3 cm. Inicio del trabajo de parto 96 horas después, ingresa con 8 cm y poco dolor. Parto completado sin complicaciones en 1 hora.

Mamá muy impaciente, fastidiada, torpe y pesada! Todos quieren conocer al bebé…

La semana 39: Todo sigue su curso normal y el bebé sigue creciendo (Peso: 3288 gr, Talla: 50 cm) y haciendo lo que hacen los bebés grandes dentro del útero materno: fastidiar a la madre, tocando la puerta, esperando conocer a sus padres… Las contracciones uterinas indoloras (Braxton-Hicks) han ido descendiendo al bebé, insinuando su entrada en la pelvis materna para iniciar un trabajo de parto en cualquier momento. El cuello ha sufrido acortamiento y posiblemente algún grado de dilatación. Mamá sumamente impaciente, fastidiada, torpe y pesada!

La semana 40: Llegamos a la fecha -teórica- del parto. Para este momento ya han parido la mayoría de las mujeres embarazadas; de hecho, solo el 5% de las mujeres pare el día de la fecha de parto calculada para su embarazo y el 97.5% de las mujeres lo hacen entre 10 días antes y 5 días después de esta fecha. La placenta empieza a quedarse corta para el crecimiento fetal y la tasa de crecimiento semanal comienza a decaer partiendo de esta semana hasta hacerse insuficiente y una condición sumamente peligrosa para el bebé después de la semana 42. Mamá extremadamente impaciente, fastidiada, torpe y pesada! En cualquier momento se desencadena un trabajo de parto o se toma una decisión de interrupción por inducción o cesárea antes de la semana 41-42. Peso: 3462 gr y Talla 51 cm

Fin del embarazo: si pensabas que eso fue difícil, espera y verás, la crianza del bebé es como tener infinitos partos pero también es infinitamente reconfortante. Lo más tarde que debe esperarse para interrumpir el embarazo es 42 semanas, la OMS recomienda no pasar de la semana 41 + 3 días.

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin

Inicio del embarazo: Primeras 20 semanas