Es el nacimiento de un bebé antes de las 37 semanas de embarazo y ocurre en  5-10 % de los embarazos. Las causas más frecuentes son inicio espontáneo de un Trabajo de Parto Prematuro, Rotura Prematura Pretérmino de Membranas y la Prematuridad Iatrogénica (interrupción médica de un embarazo prematuro debido a complicaciones maternofetales severas en las que el embarazo no se puede prolongar)

El término Amenaza de Parto Prematuro implica el inicio de un trabajo de parto (dolores de parto) antes de la semana 37 ya sea que lleve o no a un Parto Prematuro. Si esto ocurre antes de la semana 20 estamos en presencia de Aborto o Amenaza de Aborto. Aunque para muchas pacientes hablar de semanas es algo confuso, no podemos hablar de meses porque resulta impreciso al momento de determinar las causas, el manejo y el pronóstico de un embarazo complicado por este fenómeno.

Clasificación 2015

 Prematuridad: nacimiento antes de la semana 37. Tasa de detección con cuello menor de 15 mm

• 20-27 semanas prematuridad extrema 0.25%. Detección: 70%
• 28-31 semanas prematuridad severa 0.25%. Detección: 45%
• 32-34 semanas prematuridad moderada 0.6%. Detección: 40%
• 34-36 semanas prematuridad leve 3%. Detección: 15%
• Madurez: a partir de la semana 37

Subdivisiones de madurez (2013):

• Madurez temprana 37-38.6 semanas
• Madurez completa: 39.0 a 40.6 semanas
• Madurez tardía: 41.0 a 41.6 semanas
• Posmadurez: a partir de la semana 42

Alguna publicaciones recientes han sugerido no interrumpir el embarazo antes de la semana 39 (parto o cesárea) por algunas complicaciones respiratorias del recién nacido. Trabajos posteriores sugieren que las complicaciones potenciales son similares así que la recomendación no debe ser tan estricta. En nuestra práctica las complicaciones son tan bajas que nuestra conducta de interrupción se mantiene igual, cumplida la semana 38, y usualmente antes de la 40. No utilizamos maduración pulmonar con cesáreas o partos antes de la semana 39 (discutimos su indicación si el bebé nacerá antes de las 37 semanas)

Consideraciones

Aunque todo bebé que nazca antes de la semana 37 es un prematuro, el pronóstico será cada vez más reservado a medida que la Edad Gestacional (EG) sea menor, un bebé de 35 semanas tiene una sobrevida del 99% pero un bebé de 26 semanas tiene menos de un 30% de chance de sobrevivir aun en las mejores manos y en Terapia Intensiva. Que hace la diferencia? Mientras menor sea la EG de un bebé menor será su peso y la maduración de sus órganos, de manera que un bebé muy prematuro podría pesar 500 a 750 gr y sus órganos son tan poco desarrollados que no puede respirar por si solo, digerir los alimentos ni controlar su temperatura corporal; estos bebés requieren ser llevados a Terapia Intensiva y ser conectados a sistemas artificiales de vida hasta que crezcan y maduren lo suficiente como para ser capaces de vivir por si solos, desafortunadamente muchos prematuros no lo logran y fallecen horas, días o semanas después del nacimiento.

La prematuridad es la causa más frecuente de enfermedad y mortalidad en los recién nacidos y el gran problema que se nos presenta al obstetra y su paciente, es que en la mayor parte de los casos no sabemos quienes van a sufrirla (se ha mejorado un poco este aspecto), y una vez que ocurre, casi nunca se logra determinar una causa condicionante del problema. A pesar de esto sabemos que existen muchísimos factores de riesgo y que en algunos casos podemos eliminarlos o reducirlos mediante una adecuada labor preventiva sobre la mujer embarazada (Control Prenatal) y la mujer que desea un embarazo a futuro (Control  y Educación Preconcepcional).

Este articulo es un ejemplo de labor preventiva y tiene como finalidad educar y despertar inquietudes en la mujer embarazada y aquella que está planificando un embarazo: me sentiría muy feliz si haces consciente algunos riesgos a los que podrías estar expuesta y tomas medidas preventivas al respecto, si tienes dudas podrías conversar con tu médico de una manera más informada.

Las causas son muy variadas pero las que tienen mayor valor predictivo para suponer su ocurrencia son el haber tenido uno o más Partos Prematuros en embarazos anteriores y el Embarazo Múltiple. En la mayor parte de los casos no se logra demostrar una causa desencadenante e incluso el tratar las causas conocidas no garantiza que se pueda evitar, pero, el saber que puede pasar y seguir un buen control prenatal puede ser la diferencia para un bebé prematuro.

Las causas más importantes relacionadas con el Parto Prematuro son: la Infección Bacteriana (50% de los casos), lesión física o estrés causantes de daño placentario, embarazo múltiple y las toxinas ambientales como la contaminación ambiental. El factor común es una cascada inflamatoria que induce el parto y algunos problemas fetales. Un nuevo medicamento Dextro Naloxona parece ser muy eficiente para inhibir esta cascada (por inhibición del receptor TLR4) y prevenir el parto prematuro y otras complicaciones fetales. En fase experimental en roedores, pero prometedor.

(Chin PY et al. Sci Rep. 2016 Nov 7;6:36112. doi: 10.1038/srep36112).

Causas Maternas:

• Partos Prematuros anteriores
• Enfermedad Materna Severa: Hipertensión, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes, Diabetes mellitus, cardiopatías, anemia, infecciones severas
• Anomalías y/o cirugía uterina y del cuello uterino, incluyendo fibromas uterinos.
• Falta de Control Prenatal y evaluación medica preventiva
• Edades extremas: menos de 18 y mayores de 35 años.
• Embarazos seguidos (menos de 3 meses)
• Antecedente de aborto previo o amenaza de aborto durante este embarazo
• Obesidad y Desnutrición severas
• Uso de cigarrillos, alcohol, drogas stress físico y/o emocional severos, trabajo agotador

Causas del Feto y sus Membranas:

• Embarazo múltiple
• Anomalías congénitas o cromosómicas del bebé
• Rotura prematura de las membranas o “bolsa de aguas” (RPM)
• Amniocentesis
• Insuficiencia placentaria
• Incompatibilidad sanguínea entre los padres

¿cómo puedo saber que me está ocurriendo?

Tienes menos de 37 semanas y comienzas a sentir contracciones uterinas dolorosas parecidas al dolor menstrual, que cada vez se hacen más regulares, frecuentes y dolorosas. Se siente dolor de vientre con algo de dolor de espalda (molestias lumbares). Puedes expulsar moco con sangre o pérdida franca de liquido por la vagina.  Es posible que notes una disminución de los movimientos de tu bebé.

¿Qué hará mi Obstetra?

Si las manifestaciones son claras o al menos sugestivas de parto prematuro tu médico te pedirá que vayas inmediatamente al consultorio, clínica u hospital y entre otras cosas te hará un Ultrasonidos Transvaginal para determinar si los dolores que has tenido (Contracciones Uterinas) han acortado y dilatado tu cuello uterino (Cervicometría); el tacto vaginal bajo estas condiciones ha quedado un poco en el desuso debido a su baja sensibilidad diagnóstica y potenciales complicaciones. Si las condiciones así lo requieren debes ser internada en el hospital para evaluación continua, reposo y recibir medicación endovenosa para tratar de detener el parto y usar medicamentos que maduren rápidamente los pulmones de tu bebé en caso de que no se pueda detener el parto.  Afortunadamente, en la mayor parte de los casos se descarta la presencia de esta complicación y la futura madre es enviada a su casa con indicaciones generales y posiblemente algunos medicamentos antiespasmódicos y relajantes del útero.

¿Cuál sería el pronóstico en estos casos?

El pronóstico depende de la Edad Gestacional fetal, la condición materna general y el estado de salud fetal. El mejor parámetro pronóstico para un bebé es la mayor edad gestacional que podamos alcanzar deteniendo el parto. Los parámetros de mayor importancia para determinar el éxito o el fracaso en la detención del parto prematuro es la dilatación del cuello uterino y la integridad de las Membranas (Bolsa de Aguas)

Sabemos por múltiples estudios científicos que cuando el cuello uterino tiene más de 3-4 cm de dilatación la mayor parte de las pacientes paren prematuramente en 48-72 horas, aunque es poco tiempo para el bebé, al menos nos permite usar medicamentos inductores de maduración que mejoran el pronóstico y la sobrevida del bebé. Cuando las membranas se rompen antes de las 37 semanas aparece el riesgo de infección del bebé y algunos problemas relacionados a circulación y deformidades fetales. A parte de estos, la rotura de las Membranas es un estimulo muy fuerte para iniciar y/o mantener un trabajo de parto prematuro. La experiencia mundial ante esta compleja situación ha demostrado que se puede detener el parto de 7 a 14 días.

¿Qué le pasa a un bebé prematuro?

Cuando un bebé nace antes de tiempo sus órganos aun no están maduros y no puede sobrevivir en el mundo extrauterino. El primer problema que enfrenta un prematuro es su incapacidad para respirar y cumplir con sus necesidades de oxigenación. Esto es lo que se conoce como Síndrome de Membrana Hialina o Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido. En este caso, si el bebé no es intubado y conectado a Ventilación Mecánica fallecerá por asfixia. Existen otros problemas asociados a la prematuridad que se relacionan con problemas gastrointestinales, neurológicos, oculares e infecciosos que son producto de la inmadurez orgánica y de los métodos que se utilizan para sustentar la vida de estos recién nacidos.

Para mejorar la evolución y el pronóstico de un Recién Nacido Prematuro está indicada la Maduración Pulmonar y la Neuroprotección Cerebral

¿Qué puedo hacer para prevenir un parto prematuro?

• Asiste regularmente a tu consulta ginecológica y particípale a tu médico tu deseo de “salir embarazada” (Consulta Preconcepcional)
• Inicia tempranamente tu Control Prenatal al momento de conocer o sospechar que estas embarazada
• No omitas información con respecto a tu salud y enfermedades cuando tu Obstetra te realice la Historia Medica.
• Asiste y cumple las indicaciones de tu médico en cada consulta del Control Prenatal.
• No realices esfuerzos excesivos ni agotadores.
• Aliméntate adecuadamente e ingiere gran cantidad de líquidos durante el día.
• Evita las relaciones sexuales si estas producen contracciones uterinas
• Evita la estimulación excesiva de los pezones (esto induce contracciones uterinas)
• Cumple el reposo físico si tu médico así te lo indicó.
• Evita exponerte a los factores de riesgo mencionados: tabaco, alcohol, drogas.
• Si sufres alguna enfermedad no descuides su tratamiento y control
• Establece un contacto estrecho con tu médico y reporta tempranamente cualquier evento o duda que puedas tener.

En mi caso, las pacientes deberán asistir al Centro Medico Docente La Trinidad, Piso 2, Triaje Obstétrico, para ser evaluadas por el/la Residente de Guardia para corroborar o descartar el diagnóstico antes de dirigirme a la Institución de manera que la paciente ahorre gastos en caso de ser negativa la evaluación.

Dr Ricardo Gómez, ObsGin