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La aparición de cifras tensionales elevadas durante el embarazo (después de la semana 20), en una mujer previamente normotensa, se denomina hipertensión inducida por el embarazo (HIE). Sus formas más importantes son la Preeclampsia (PE) y la Eclampsia, tratadas en este artículo; su forma más leve, la Hipertensión Gestacional, sólo incluye elevaciones ocasionales y leves de la tensión arterial que ceden con el reposo.
¿Qué significa Preeclampsia?
En pocas palabras significa algo que antecede o que ocurre antes de la Eclampsia (Pre-Eclampsia). Se trata de la aparición, exclusivamente durante el embarazo, de tensión arterial elevada (Hipertensión arterial) en presencia de alteraciones en los riñones (Proteinuria: pérdida excesiva de proteínas por la orina) y acumulación anómala de líquido en forma de hinchazón (Edema). En la actualidad el ACOG no considera necesaria la presencia de edema (o proteinuria, en algunos casos) para hacer el diagnóstico de preeclampsia si están presentes otras alteraciones.
La preeclampsia es una enfermedad que solo se presenta en el embarazo y es el embarazo quién le da origen, al terminar el embarazo desaparece la enfermedad y no puede existir Preeclampsia si no hay embarazo. Este problema se presenta en 2-7% de todas las mujeres embarazadas sanas y su frecuencia es muchísimo mayor cuando la paciente presenta algunas enfermedades previas, especialmente renales. En la población de mujeres sanas la Preeclampsia se ve con mayor frecuencia en las primerizas. Son sinónimos en desuso: Gestosis y Toxemia Gravídica
Origen
Desconocido. Pero se sospecha que hay un defecto en la forma como la placenta se desarrolla dentro del útero materno y eso trae como consecuencia una serie de cambios vasculares que conducen a daños reversibles en los riñones (Glomeruloendoteliosis), elevación de la tensión arterial materna, mala irrigación sanguínea del útero y aporte inadecuado de nutrientes y oxigeno para el feto.
Síntomas
Una parte importante de las pacientes no presenta síntoma alguno. Son datos de severidad y/o complicaciones la presencia de trastornos visuales (escotomas centellantes), dolor abdominal en la boca del estómago, hinchazón importante en pies, manos y cara; dolor de cabeza, mareos, náuseas y vómitos, disminución de los movimientos fetales, sangrado genital y convulsiones.
Diagnóstico
El diagnóstico es bastante sencillo pero para poder hacerlo se requiere que la paciente asista regularmente a su Control Prenatal, ya que en la mayor parte de los casos la Preeclampsia sigue un curso asintomático y solo se la descubre al hacer mediciones rutinarias de la tensión arterial. Cuando la sintomatología es intensa usualmente sugiere un problema severo y con posibilidades inmediatas de convulsiones (Eclampsia). Los elementos que utilizamos para hacer el diagnóstico son:
Criterios 2019, ACOG, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Preeclampsia
- Tensión arterial mayor o igual a 140/90 después de la semana 20, más alguno de los siguientes elementos.
- Proteinuria presente:
- >300mg en 24 horas (recolección de un día completo) ó
- Indice Proteína/Creatinina > 0.3, ó
- Proteinuria ausente: evidencia de daño orgánico (Disfunción Orgánica Materna)
- Plaquetas menos de 100.000/mL
- Creatinina mayor de 1.1 mg/dL (Insuficiencia renal)
- Transaminasas elevadas a más del doble de su valor superior normal (SGPT, SGOT)
- Edema pulmonar sin causa conocida
- Síntomas cerebrales (cefalea) o visuales típicos (escotomas)
Momento de aparición
- 15% antes de la semana 34
- 80% entre las semanas 34 y las primeras 48 horas posparto
- 5% entre el tercer día y la semana 6 del puerperio
Grados de severidad
La clasificación tradicional se basa en los niveles de tensión arterial y el deterioro de la función orgánica, síntomas neurológicos y convulsiones. De esta manera tenemos Preeclampsia Leve, Preeclampsia Severa y Eclampsia, no existe preeclampsia moderada. El problema de esta enfermedad es que puede pasar de un grado a otro sin aviso alguno e incluso manifestarse una forma severa o complicada de la nada y sin haber pasado por formas más leves. A mayor severidad e inicio temprano (muy cerca de la semana 20) mayor potencial de complicaciones.
Criterios 2019 ACOG, Practice Bulletin 202:
I Hipertensión gestacional
Tensión arterial mayor o igual a 140/90 en ausencia de proteinuria
II Preeclampsia leve
Tensión arterial mayor o igual a 140/90 en presencia de proteinuria (>300 mg/24 hs) sin otros datos de severidad.
III Preeclampsia Severa
Tensión arterial mayor o igual a 160/110 mas cualquiera de las siguientes
-
- Plaquetas menos de 100.000 ó
- Daño hepático: transaminasas elevadas o dolor epigástrico/hipocondrio derecho inexplicado que no cede con tratamientos usuales (antiácidos, analgésicos comunes)
- Insuficiencia renal progresiva
- Edema pulmonar
- Síntomas cerebrales o visuales de aparición reciente
- Síndrome de HELLP (ver cuadro de la derecha, engloba varios elementos)
Complicaciones maternas
Las complicaciones maternas más temidas son la Eclampsia, el daño agudo del hígado y tejido sanguíneo (síndrome de HELLP), coagulopatía, edema agudo de pulmón, insuficiencia renal, hemorragia, ACV, coma y muerte. También tenemos que considerar el impacto personal y familiar de una Cesárea de emergencia, de un posible ingreso a la Terapia Intensiva de Adultos, costos elevados y el costo psicológico alrededor de la madre enferma y su bebé.
Complicaciones fetales
El riesgo más temido es la muerte fetal y el más frecuente es la prematuridad (30%) ya sea porque se inicie un trabajo de parto prematuro o porque haya que interrumpir el embarazo debido a la imposibilidad de controlar la enfermedad. Por otra parte, el trastorno placentario (insuficiencia placentaria) conduce a bebés de bajo peso (15%), lesión neurológica con secuelas motoras e intelectuales importantes y es una de las principales causas de muerte in utero y neonatal (25%).
Papel del Control Prenatal
Aunque no la previene en un 100% ni la cura, se puede establecer el riesgo de cada paciente, diagnosticar tempranamente el problema, vigilar estrechamente a la madre y su bebé y controlar la situación de la mejor manera posible. Un buen control ha permitido una disminución considerable de la mortalidad maternofetal. El estudio Doppler de las Arterias Uterinas permite predecir la aparición de HIE en mujeres asintomáticas mucho antes de la aparición de cifras tensionales elevadas.
Factores de riesgo
Aunque muchas veces no sabemos quienes la van a sufrir, las condiciones siguientes ponen a la paciente en particular riesgo:
Primerizas (Primigestas), Historia Familiar o Personal de Preeclampsia, Obesidad (IMC>30), Hipertensión Crónica, Enfermedad Renal, Embarazo múltiple, Diabetes Mellitus, enfermedades autoinmunes, bajo nivel socioeconómico, uso de cocaína, anfetaminas y otros, fertilización in vitro
Si existen factores de riesgo debes planificar tu próximo embarazo con antelación y asistir a Control Prenatal antes de embarazarte: Control Preconcepcional. Debes mantener controlada tu enfermedad y debes discutir con tu especialista los planes reproductivos para que haga los ajustes necesarios incluyendo el cambio de algunos medicamentos contraindicados en el embarazo. Desgraciadamente el embarazo puede acelerar una enfermedad pre-existente y conducir a un deterioro considerable de la calidad de vida. En algunos casos nos hemos visto en la necesidad de contraindicar un embarazo o incluso tener que interrumpirlo por el deterioro acelerado de la salud materna.
Prevención
Es posible disminuir el número de casos y limitar sus efectos adversos cambiando algunos aspectos negativos en hábitos de vida, controlando las enfermedades crónicas e iniciando un control prenatal adecuado y temprano, preferiblemente antes del embarazo. En el peor de los casos al menos podríamos detectarla precozmente y tomar medidas más estrictas de control prenatal para atenuar las consecuencias maternofetales de la enfermedad. Los estudios más recientes (Werner et al. American College ) indican el uso de aspirina de manera mucho más amplia y con reducción aproximada del 20% sobre el riesgo inicial:
ASPIRINA 81 MG: 1 tableta diaria, tomada antes de acostarse, durante todo el embarazo (hasta la semana 36) iniciando antes de la semana 16 (12 a 20) si existe
UNA de estas condiciones:
- Hipertensión crónica
- Embarazo múltiple
- Diabetes mellitus
- Historia de preeclampsia
- Enfermedad renal
- Enfermedad autoinmune
ó DOS o más de las siguientes:
- Nuliparidad
- Obesidad (IMC > 30)
- Más de 35 años
- Raza negra
- Historia familiar de preeclampsia
- Último embarazo hace más de 10 años
- Bebés con restricción del crecimiento
(Indicaciones de ASA: Canadian Institutes for Health Research 2015 & ACOG Practice Bulletin 202, 2019)
El uso de aspirina después de la semana 16 tuvo poco impacto preventivo
Es posible que se deban usar dosis de 150 mg/día tomados antes de acostarse para mejorar el efecto preventivo, especialmente si se inicia antes de la semana 16. Prevención de 62-82% de los casos (Rolnik et al.).
El uso de Vitamina E, Vitamina C, Carnitina, Omega 3 y Magnesio sugerido por algunos estudios demostró ser inefectivo.
Los suplementos de calcio en pacientes con ingesta dietética baja de este mineral podrían disminuir el riesgo de PE hasta en un 50%
Predicción
Conociendo la historia personal de la paciente nosotros podemos sospechar cual de ellas tendrá mayor riesgo de sufrir preeclampsia pero no existe un método de predicción 100% seguro; sin embargo, el estudio Doppler de la circulación materna (arterias uterinas) puede predecir la aparición de preeclampsia hasta en un 50% de las pacientes con hallazgos sospechosos.
En países con recursos: Combined screening durante la semana 11-13 midiendo factores maternos, MAP (tensión arterial media), UTPI (Doppler de las Uterinas) y PLGF (Factor de crecimiento placentario) predice cerca del 90% de los casos de PE temprana (<34 semanas), 75% de los casos pretérmino (<37 semanas) y 45% de los casos a término (>37 semanas).
¿Se puede curar?
La única manera de curarla es interrumpiendo el embarazo. Como sucede con todas aquellas enfermedades de origen desconocido los tratamientos no son efectivos y usualmente no curan o eliminan la condición adversa. Lo único que tenemos claro hasta el momento es que la Preeclampsia se cura interrumpiendo el embarazo pero como esto no es siempre beneficioso para el bebé (por prematuridad) debemos controlar la situación con medicamentos y medidas generales hasta que podamos extraer al bebé con cierta seguridad.
Recurrencia
El riesgo de repetición de la enfermedad esta aumentado ante embarazos previos con PE; así, tienes un riesgo aproximado de 20% de volver a sufrir Preeclampsia (rango 5-80%) dependiendo de la severidad del episodio anterior y de factores como hipertensión residual, diabetes, embarazo múltiple, etc.
El edema como signo de PE
Para ser parte de los criterios el edema debe ser anormal, extenso y estar acompañado de hipertensión y proteinuria. La inflamación de los tobillos (edema) es normal en el embarazo, especialmente al final del día.
Dieta sin sal
Es una concepción antigua y errada para manejar el problema. No mejora en nada la enfermedad y podría traer consecuencias indeseables. Se puede mantener el nivel de ingesta salina al cual se está acostumbrado a menos que sea demostrablemente excesivo.
Hospitalización
En la mayor parte de los casos leves el manejo es ambulatorio y no se indica la hospitalización. En casos de Preeclampsia Severa la paciente debe ser hospitalizada y su embarazo vigilado estrechamente; muchas de estas hospitalizaciones terminan en interrupciones prematuras del embarazo para evitar complicaciones de la madre y/o su bebé. De presentarse Eclampsia se practica una Cesárea de emergencia de manera inmediata, casi universalmente.
Recomendaciones finales
- Planifica tu embarazo.
- Inicia un control preconcepcional (esta es la planificación ideal de un embarazo)
- Inicia un control prenatal precoz si ya estas embarazada.
- Si sufres alguna enfermedad crónica, contrólala adecuadamente con un especialista idóneo antes de iniciar un embarazo.
- Ya que el 20% de las pacientes que sufrieron preeclampsia serán hipertensas dentro de los próximos 7 años se sugiere tomar medidas para controlar el exceso de peso corporal, controlar la ingesta de sal y adherirse a un esquema de ejercicio físico regular
Muy engañosa
Hipertensión severa (160/110 y mayores): 20-54%
Hipertensión leve o tensión normal (140-160 sobre 90-110): 30-60%
Edema y proteinuria
Severas: 48%
Sin edema: 26%
Sin proteinuria: 14%
Aún cuando la hipertensión es el dato más importante para el diagnóstico puede estar ausente hasta en el 16% de los casos (en estos casos hay otros elementos como proteinuria, cambios de laboratorio o síntomas típicos; somos muy cuidadosos en estos casos y preferimos diagnosticarlos como Preeclampsia y así vigilarlos más estrechamente).
Predicción
Factores personales: Pacientes de raza negra, historia personal o familiar de preeclampsia, hipertensión arterial.
Evaluación semana 11-13: Tensión arterial materna, Doppler de las uterinas, medición sérica de PLGF y PAPP-A (no disponible en Venezuela)
Esta estrategia combinada detecta el 93.1% de las casos de preeclampsia temprana (antes de las 34 semanas) y 45% de los casos tardíos (>34 semanas), aún no la hacemos. Debido a fallas en diseño se demostró que solo 21% de las pacientes con resultados alterados sufrió la enfermedad
Evaluación semana 24-28, Doppler: durante el estudio de Riesgos de Tercer Trimestre evaluamos las uterinas y clasificamos a la paciente de bajo o alto riesgo para preeclampsia.
La hacemos rutinariamente y hemos obtenido excelentes tasas de detección aun cuando la literatura es poco uniforme al respecto
Laboratorio:Indice Proteina /Creatinina
Medición de proteínas (Pr) y creatinina (Cr) en orina simple de la mañana para el cálculo del Indice Pr/Cr. Forma abreviada para el cálculo de proteinuria de 24 horas. (ACOG Practice Bulletin 202: PrCr > 0.30)
Normal: <0.15
Dudoso: 0.16 – 0.26.
Significativo: 0.27 – 0.69
Definitivo: >0.7
En los rangos de de 0.16 a 0.69 se indica recolectar orina para medir proteinuria de 24 horas; para el ACOG un indice PrCr > 0.30 es suficiente prueba).
Síndrome Hellp
Es una complicación severa de la preeclampsia y se caracteriza por cambios hematológicos profundos y peligrosos que pueden conducir a hemorragia materna masiva y lesión de múltiples órganos
Se desconoce el origen del Síndrome de HELLP (hemólisis, elevación enzimática hepática, plaquetas bajas), complicación grave de la preeclampsia.
El consenso es que la interrupción inmediata del embarazo se acompaña de una rápida recuperación
Embarazos menores de 24 semanas con HELLP son difíciles de manejar y usualmente se acompañan de la pérdida fetal
Embarazos de 24-34 semanas se benefician con el uso de inductores de maduración pulmonar fetal (esteroides) y si lo permite, un período de vigilancia intrahospitalaria hasta que la interrupción sea inevitable
En embarazos a partir de las 35 semanas la indicación es la interrupción inmediata
- La mayor parte de los casos se ve durante el embarazo, pero algunos se pueden manifestar en las primeras 48 horas después del nacimiento.
- La maduración pulmonar con esteroides es muy beneficiosa ente las 24-34 semanas de embarazo
- Los esteroides aplicados después de la semana 35 tienen utilidad dudosa; sin embargo, se pueden indicar a criterio del especialista.
El Embarazo del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) hizo algunos cambios en 2019 para unificar el diagnóstico y el tratamiento de la condición. La intención es disminuir una de las complicaciones mas importantes de la enfermedad, la prematuridad creada por la interrupción del embarazo antes de la semana 37; asimismo, se busca disminuir la indicación de medicación antihipertensiva (medicando por encima de 150/100: labetalol, metildopa y nifedipina son la elección), evitar el uso de sulfato de magnesio en casos no severos y evitar el reposo en cama.