La aparición de cifras tensionales elevadas durante el embarazo (después de la semana 20), en una mujer previamente normotensa, se denomina hipertensión inducida por el embarazo (HIE). Sus formas más importantes son la Preeclampsia (PE) y la Eclampsia, tratadas en este artículo; su forma más leve, la Hipertensión Gestacional, sólo incluye elevaciones ocasionales y leves de la tensión arterial que ceden con el reposo.

¿Qué significa Preeclampsia?

En pocas palabras significa algo que antecede o que ocurre antes de la Eclampsia (Pre-Eclampsia). Se trata de la aparición, exclusivamente durante el embarazo, de tensión arterial elevada (Hipertensión arterial) en presencia de alteraciones en los riñones (Proteinuria: pérdida excesiva de proteínas por la orina) y acumulación anómala de líquido en forma de hinchazón (Edema). En la actualidad el ACOG no considera necesaria la presencia de edema (o proteinuria, en algunos casos) para hacer el diagnóstico de preeclampsia si están presentes otras alteraciones.

La preeclampsia es una enfermedad que solo se presenta en el embarazo y es el embarazo quién le da origen, al terminar el embarazo desaparece la enfermedad y no puede existir Preeclampsia si no hay embarazo. Este problema se presenta en 2-7% de todas las mujeres embarazadas sanas y su frecuencia es muchísimo mayor cuando la paciente presenta algunas enfermedades previas, especialmente renales. En la población de mujeres sanas la Preeclampsia se ve con mayor frecuencia en las primerizas. Son sinónimos en desuso: Gestosis y Toxemia Gravídica

Origen

Desconocido. Pero se sospecha que hay un defecto en la forma como la placenta se desarrolla dentro del útero materno y eso trae como consecuencia una serie de cambios vasculares que conducen a daños reversibles en los riñones (Glomeruloendoteliosis), elevación de la tensión arterial materna, mala irrigación sanguínea del útero y aporte inadecuado de nutrientes y oxigeno para el feto.

Síntomas

Una parte importante de las pacientes no presenta síntoma alguno. Son datos de severidad y/o complicaciones la presencia de trastornos visuales (escotomas centellantes), dolor abdominal en la boca del estómago, hinchazón importante en pies, manos y cara; dolor de cabeza, mareos, náuseas y vómitos, disminución de los movimientos fetales, sangrado genital y convulsiones.

Diagnóstico

El diagnóstico es bastante sencillo pero para poder hacerlo se requiere que la paciente asista regularmente a su Control Prenatal, ya que en la mayor parte de los casos la Preeclampsia sigue un curso asintomático y solo se la descubre al hacer mediciones rutinarias de la tensión arterial. Cuando la sintomatología es intensa usualmente sugiere un problema severo y con posibilidades inmediatas de convulsiones (Eclampsia). Los elementos que utilizamos para hacer el diagnóstico son:

Criterios 2019, ACOG, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Preeclampsia

1. Tensión arterial mayor o igual a 140/90 después de la semana 20, más alguno de los siguientes elementos.
2. Proteinuria presente:
   • >300mg en 24 horas (recolección de un día completo) ó
   • Indice Proteína/Creatinina > 0.3, ó
3. Proteinuria ausente: evidencia de daño orgánico (Disfunción Orgánica Materna)
   
   • Plaquetas menos de 100.000/mL
   • Creatinina mayor de 1.1 mg/dL (Insuficiencia renal)
   • Transaminasas elevadas a más del doble de su valor superior normal (SGPT, SGOT)
   • Edema pulmonar sin causa conocida
   • Síntomas cerebrales (cefalea) o visuales típicos (escotomas)

Momento de aparición

• 15% antes de la semana 34
• 80% entre las semanas 34 y las primeras 48 horas posparto
• 5% entre el tercer día y la semana 6 del puerperio

Grados de severidad

La clasificación tradicional se basa en los niveles de tensión arterial y el deterioro de la función orgánica, síntomas neurológicos y convulsiones. De esta manera tenemos Preeclampsia Leve, Preeclampsia Severa y Eclampsia, no existe preeclampsia moderada. El problema de esta enfermedad es que puede pasar de un grado a otro sin aviso alguno e incluso manifestarse una forma severa o complicada de la nada y sin haber pasado por formas más leves. A mayor severidad e inicio temprano (muy cerca de la semana 20) mayor potencial de complicaciones.

Criterios 2019 ACOG, Practice Bulletin 202:

I Hipertensión gestacional

Tensión arterial mayor o igual a 140/90 en ausencia de proteinuria

II Preeclampsia leve

Tensión arterial mayor o igual a 140/90 en presencia de proteinuria (>300 mg/24 hs) sin otros datos de severidad.

III Preeclampsia Severa

Tensión arterial mayor o igual a 160/110 mas cualquiera de las siguientes

• • Plaquetas menos de 100.000 ó
  • Daño hepático: transaminasas elevadas o dolor epigástrico/hipocondrio derecho inexplicado que no cede con tratamientos usuales (antiácidos, analgésicos comunes)
  • Insuficiencia renal progresiva
  • Edema pulmonar
  • Síntomas cerebrales o visuales de aparición reciente
  • Síndrome de HELLP (ver cuadro de la derecha, engloba varios elementos)

Complicaciones maternas

Las complicaciones maternas más temidas son la Eclampsia, el daño agudo del hígado y tejido sanguíneo (síndrome de HELLP), coagulopatía, edema agudo de pulmón, insuficiencia renal, hemorragia, ACV, coma y muerte. También tenemos que considerar el impacto personal y familiar de una Cesárea de emergencia, de un posible ingreso a la Terapia Intensiva de Adultos, costos elevados y el costo psicológico alrededor de la madre enferma y su bebé.

Complicaciones fetales

El riesgo más temido es la muerte fetal y el más frecuente es la prematuridad (30%) ya sea porque se inicie un trabajo de parto prematuro o porque haya que interrumpir el embarazo debido a la imposibilidad de controlar la enfermedad. Por otra parte, el trastorno placentario (insuficiencia placentaria) conduce a bebés de bajo peso (15%), lesión neurológica con secuelas motoras e intelectuales importantes y es una de las principales causas de muerte in utero y neonatal (25%).

Papel del Control Prenatal

Aunque no la previene en un 100% ni la cura, se puede establecer el riesgo de cada paciente, diagnosticar tempranamente el problema, vigilar estrechamente a la madre y su bebé y controlar la situación de la mejor manera posible.  Un buen control ha permitido una disminución considerable de la mortalidad maternofetal. El estudio Doppler de las Arterias Uterinas permite predecir la aparición de HIE en mujeres asintomáticas mucho antes de la aparición de cifras tensionales elevadas.

Factores de riesgo

Aunque muchas veces no sabemos quienes la van a sufrir, las condiciones siguientes ponen a la paciente en particular riesgo:

Primerizas (Primigestas), Historia Familiar o Personal de Preeclampsia, Obesidad (IMC>30), Hipertensión Crónica, Enfermedad Renal, Embarazo múltiple, Diabetes Mellitus, enfermedades autoinmunes, bajo nivel socioeconómico, uso de cocaína, anfetaminas y otros, fertilización in vitro

Si existen factores de riesgo debes planificar tu próximo embarazo con antelación y asistir a Control Prenatal antes de embarazarte: Control Preconcepcional. Debes mantener controlada tu enfermedad y debes discutir con tu especialista los planes reproductivos para que haga los ajustes necesarios incluyendo el cambio de algunos medicamentos contraindicados en el embarazo. Desgraciadamente el embarazo puede acelerar una enfermedad pre-existente y conducir a un deterioro considerable de la calidad de vida. En algunos casos nos hemos visto en la necesidad de contraindicar un embarazo o incluso tener que interrumpirlo por el deterioro acelerado de la salud materna.

Prevención

Es posible disminuir el número de casos y limitar sus efectos adversos cambiando algunos aspectos negativos en hábitos de vida, controlando las enfermedades crónicas e iniciando un control prenatal adecuado y temprano, preferiblemente antes del embarazo. En el peor de los casos al menos podríamos detectarla precozmente y tomar medidas más estrictas de control prenatal para atenuar las consecuencias maternofetales de la enfermedad. Los estudios más recientes (Werner et al. American College ) indican el uso de aspirina de manera mucho más amplia y con reducción aproximada del 20% sobre el riesgo inicial:

ASPIRINA 81 MG: 1 tableta diaria, tomada antes de acostarse, durante todo el embarazo (hasta la semana 36) iniciando antes de la semana 16 (12 a 20) si existe

UNA de estas condiciones:

1. Hipertensión crónica
2. Embarazo múltiple
3. Diabetes mellitus
4. Historia de preeclampsia
5. Enfermedad renal
6. Enfermedad autoinmune

ó DOS o más de las siguientes:

1. Nuliparidad
2. Obesidad (IMC > 30)
3. Más de 35 años
4. Raza negra
5. Historia familiar de preeclampsia
6. Último embarazo hace más de 10 años
7. Bebés con restricción del crecimiento

(Indicaciones de ASA: Canadian Institutes for Health Research 2015 & ACOG Practice Bulletin 202, 2019)

El uso de aspirina después de la semana 16 tuvo poco impacto preventivo

Es posible que se deban usar dosis de 150 mg/día tomados antes de acostarse para mejorar el efecto preventivo, especialmente si se inicia antes de la semana 16. Prevención de 62-82% de los casos (Rolnik et al.).

El uso de Vitamina E, Vitamina C, Carnitina, Omega 3 y Magnesio sugerido por algunos estudios demostró ser inefectivo.

Los suplementos de calcio en pacientes con ingesta dietética baja de este mineral podrían disminuir el riesgo de PE hasta en un 50%

Predicción

Conociendo la historia personal de la paciente nosotros podemos sospechar cual de ellas tendrá mayor riesgo de sufrir preeclampsia pero no existe un método de predicción 100% seguro; sin embargo, el estudio Doppler de la circulación materna (arterias uterinas) puede predecir la aparición de preeclampsia hasta en un 50% de las pacientes con hallazgos sospechosos.

En países con recursos: Combined screening durante la semana 11-13 midiendo factores maternos, MAP (tensión arterial media), UTPI (Doppler de las Uterinas) y PLGF (Factor de crecimiento placentario) predice cerca del 90% de los casos de PE temprana (<34 semanas), 75% de los casos pretérmino (<37 semanas) y 45% de los casos a término (>37 semanas).

¿Se puede curar?

La única manera de curarla es interrumpiendo el embarazo. Como sucede con todas aquellas enfermedades de origen desconocido los tratamientos no son efectivos y usualmente no curan o eliminan la condición adversa.  Lo único que tenemos claro hasta el momento es que la Preeclampsia se cura interrumpiendo el embarazo pero como esto no es siempre beneficioso para el bebé (por prematuridad) debemos controlar la situación con medicamentos y medidas generales hasta que podamos extraer al bebé con cierta seguridad.

Recurrencia

El riesgo de repetición de la enfermedad esta aumentado ante embarazos previos con PE; así, tienes un riesgo aproximado de 20% de volver a sufrir Preeclampsia (rango 5-80%) dependiendo de la severidad del episodio anterior y de factores como hipertensión residual, diabetes, embarazo múltiple, etc.

El edema como signo de PE

Para ser parte de los criterios el edema debe ser anormal, extenso y estar acompañado de hipertensión y proteinuria.  La inflamación de los tobillos (edema) es normal en el embarazo, especialmente al final del día.

Dieta sin sal

Es una concepción antigua y errada para manejar el problema. No mejora en nada la enfermedad y podría traer consecuencias indeseables. Se puede mantener el nivel de ingesta salina al cual se está acostumbrado a menos que sea demostrablemente excesivo.

Hospitalización

En la mayor parte de los casos leves el manejo es ambulatorio y no se indica la hospitalización. En casos de Preeclampsia Severa la paciente debe ser hospitalizada y su embarazo vigilado estrechamente; muchas de estas hospitalizaciones terminan en interrupciones prematuras del embarazo para evitar complicaciones de la madre y/o su bebé. De presentarse Eclampsia se practica una Cesárea de emergencia de manera inmediata, casi universalmente.

Recomendaciones finales

• Planifica tu embarazo.
• Inicia un control preconcepcional (esta es la planificación ideal de un embarazo)
• Inicia un control prenatal precoz si ya estas embarazada.
• Si sufres alguna enfermedad crónica, contrólala adecuadamente con un especialista idóneo antes de iniciar un embarazo.
• Ya que el 20% de las pacientes que sufrieron preeclampsia serán hipertensas dentro de los próximos 7 años se sugiere tomar medidas para controlar el exceso de peso corporal, controlar la ingesta de sal y adherirse a un esquema de ejercicio físico regular

Dr Ricardo Gómez, ObsGin