El 10% de los embarazos se puede asociar a trastornos del crecimiento fetal, definido como fetos cuyo peso estimado y/o circunferencia abdominal se sitúa(n) por debajo del percentil 10 (p10) para su edad gestacional

La ecosonografía y sus recursos Doppler color y pulsado y el monitoreo fetal, son los únicos métodos disponibles y válidos para detectar, diagnosticar, seguir la progresión y tomar decisiones cuando se sospecha o presenta Restricción del Crecimiento Intruterino (RCIU) y alteración en la salud fetal; son los únicos métodos que permiten responder la pregunta:

¿cuanto tiempo puedo prolongar el embarazo antes de tener daño irreversible o muerte fetal sorteando los problemas de la prematuridad?

Clasificación

1.-Simetría: RCIU Asimétrico vs RCIU Simétrico

El 80% de los casos de RCIU se manifiesta con medidas corporales disminuidas en presencia de medidas cefálicas normales o poco alteradas (cuerpo pequeño, cabeza normal). Usualmente se debe a trastornos placentarios adquiridos que alteran su función y llevan a disminución progresiva de la oferta de oxígeno y nutrientes hacia el feto. La causa más frecuente es la preeclampsia y los estados hipertensivos del embarazo. Tiene mejor pronóstico que la variante simétrica y no hay disminución del número de células en los órganos. La recuperación en vida posnatal es excelente siempre y cuando el manejo sea apropiado y la interrupción del embarazo se lleve a cabo antes de que surjan complicaciones irreversibles. En esta condición el estudio Doppler de los territorios vasculares del feto es de particular importancia y dicta la conducta y mejora el pronóstico neonatal. El manejo de esta condición es un arte.

El 20% de los casos de RCIU se manifiesta como un bebé de crecimiento universalmente restringido (medidas por debajo del percentil 10 de la curva) en todas sus medidas corporales para su edad gestacional (verificada como correcta), desde una edad temprana del embarazo (RCIU temprana, embarazo menor de 32 semanas). Todos los parámetros circulatorios pueden ser normales y la única manifestación es un bebé de crecimiento bajo, pero dentro de su curva y muy bajo peso al nacer. El pronóstico usualmente es malo si el trastorno se relaciona con síndromes genéticos (ej. Russell-Silver) e infecciones que reducen la capacidad reproductiva celular por lo que los órganos del feto tienen menos células y por lo tanto, muchas deficiencias funcionales. Está indicada la realización de estudios ecográficos detallados, diagnóstico avanzado de infecciones congénitas (especialmente Citomegalovirus) y análisis de micromatrices cromosómicas (chromosomal microarray analysis).

Esta clasificación presenta ciertas limitaciones ya que en algunos estudios se demostró poca o ninguna diferencia en el desarrollo posnatal de los bebés de ambos grupos.

2.-Temporal: RCIU Temprana vs RCIU Tardía

La aparición del trastorno antes de las 32 semanas del embarazo afecta al 3% de los embarazos y ocurre en 20-30% de los casos de RCIU, usualmente sigue un patrón de deterioro rápido del patrón Doppler y está íntimamente asociado a los trastornos hipertensivos del embarazo e insuficiencia placentaria. En este grupo se incluyen los casos trempranos de etiología genética e infecciosa.

El diagnóstico de RCIU después de las 32 semanas del embarazo tiende a siguir un curso benigno y no se asocia con los trastornos hipertensivos del embarazo. Incluye 70-80% de los casos de RCIU y afecta hasta el 7% de los embarazos.

3.-Pequeño Constitucional: Pequeños normales

De los fetos catalogados como RCIU el 18-22% son fetos normales, pequeños para su edad gestacional pero, son saludables y tienen un desaarrollo posnatal normal. El estudio Doppler de la arteria umbilical y otros territorios es normal, no se acompaña de alteraciones del volúmen del líquido amniótico ni se asocia a malformaciones fetales.

Combinaciones que requieren interpretación

Siempre que un feto cambia sus curvas de crecimiento hacia curvas inferiores de crecimiento se debe sospechar la aparición de RCIU.

AEG con RCIU: Un feto cuyo crecimiento es normal durante parte del embarazo deja de hacerlo y su curva de crecimiento se aplana, pero manteniéndose dentro de los rangos normales hasta el momento del nacimiento. Cruza Curvas

PEG con RCIU: feto pequeño con crecimiento por debajo del P10 que eventualmente se aplana cruzando curvas de percentiles cada vez menores.

AEG con GEG: Cuando los fetos cruzan curvas en sentido superior, fetos Grandes para Edad Gestacional, se debe sospechar Diabetes Gestacional, aumento excesivo de peso o sencillamente, herencia de los padres.

Doppler, secuencia de deterioro fetal

El estudio de la circulación fetal que permitió el desarrollo del Efecto Doppler ha sido uno de los mayores avances en la evaluación del feto comprometido, con trastornos del crecimiento y alteraciones del Perfil Biofísico Fetal.

Hemos logrado determinar una excelente correlación entre los gráficos obtenidos y el grado de oxigenación y pH sanguíneo fetal; elementos relacionados con el crecimiento, la salud y el riesgo de muerte fetal en el momento del estudio y en los días siguientes al mismo en cada territorio. Hemos, además, demostrado la secuencia de deterioro de un territorio a otro en forma secuencial de manera que podemos determinar la progresión en severidad de una condición de hipoxia fetal y predecir, en ausencia de medidas terapéuticas apropiadas, el momento de la muerte fetal, para evitarla.

En resumen,

Las primeras manifestaciones de insuficiencia placentaria se presentan en la arteria umbilical seguidas por cambios en la arteria cerebral y finalmente, en el ductus venoso.

Cada territorio manifiesta grados de deterioro progresivo

A medida que progresa el deterioro en un territorio se van presentando cambios en los territorios siguientes siguiendo el patrón secuencial: umbilical, cerebral y ductal

Los cambios en el territorio umbilical permiten mantener el embarazo algunas semanas antes de tener la indicación de interrumpir el embarazo por riesgo de muerte o secuelas neurológicas fetales.

La aparición de cambios en el territorio cerebral implica interrupción en un par de semanas.

La aparición de cambios severos en el ductus venoso implica interrupción inmediata del embarazo en no más de 1 o 2 días; en este punto, todos los territorios se encuentran severamente afectados y el bebé tiene signos inequívocos de falla cardíaca.

El territorio umbilical es el más importante y sus cambios aportan la mejor información sobre la conducta a seguir; por ejemplo, en presencia de RCIU y aumento de la resistencia umbilical se debe practicar Doppler seriado semanalmente, en caso de ausencia de onda diastólica la evaluación será 2-3 veces por semana y ante la presencia de reversas umbilicales la evaluación ha de ser diaria, añadiendo pruebas de salud fetal y prepararse para la interrupción inminente del embaraazo independientemente de su edad gestacional (maduración pulmonar, preparar cuidados intensivos, etc)

PBF, Secuencia de deterioro

El bebé afectado por insuficiencia placentaria limitará su actividad, restringiendo funciones no vitales para conservar oxígeno, siguiendo un patrón secuencial sumatorio: Ausencia de Movimientos Respiratorios, Restricción de Movimientos Fetales, Ausencia de Tono Fetal y Disminución de Líquido Amniótico

El puntaje máximo normal (8) implica salud fetal, feto oxigenado con pH sanguíneo normal (7.35-7.45) y mortalidad muy baja (mortalidad standard de 0.08%) en los próximos 8 días. El puntaje más bajo posible (0), se asocia con hipoxia fetal severa, pH sanguíneo muy ácido (<7.15) y mortalidad elevada (30%).

El PBF no predice deterioro y su alteración se presenta después de los cambios circulatorios detectados por Doppler. Pero ambos dan suficiente información para determinar el momento propicio de interrupción del embarazo para evitar secuelas neurológicas o muerte fetal.