El parto vaginal es el mecanismo natural de reproducción de la especie humana, cuan natural sea depende de las expectativas y creencias del núcleo familiar involucrado, para la biología todo parto vaginal es natural, ahora bien, dependiendo de las expectativas particulares tenemos partos naturales sin asistencia de ninguna especie hasta los partos naturales vigilados y atendidos por un especialista en obstetricia siguiendo todas las normas de control de la medicina moderna y actualizada

Lo cierto es que, sea como fuere y a pesar de las críticas a la obstetricia moderna y a los modos modernos de nacimiento, la morbilidad y mortalidad materno-fetales han disminuido de manera vertiginosa en los últimos 300 años (mortalidad materna: 1400 a 11 por 100.000 nacidos vivos) y las razones más importantes son: higiene del médico (lavado de las manos, Semmelweis, 1818-1865), invención y uso de guantes (Bloodgood, 1893), control prenatal (Ballantyne, 1901), antibióticos (Penicilina 1928), técnicas anestésicas, cesárea segura (1940), vigilancia fetal y la ultrasonografía

Toda esta introducción tiene como fin poner en claro que el parto natural no es un concepto único, a diferencia de lo que significa el parto vaginal, que solo y claramente sugiere que el bebé nació o nacerá por la vagina. En lo sucesivo hablaré sobre la esencia del parto vaginal y su mecanismo, dejando de lado las discusiones sobre su naturalidad. Posteriormente desarrollaré algunas de éstas controversias y puntos de vista.

Definiciones

Presentación Cefálica: bebé de cabeza. El feto está en posición adecuada para el parto vaginal presentando su cabeza al canal del parto

Presentación Podálica: bebé sentado. El feto presenta las nalgas o variantes (pies, rodillas) en dirección al canal del parto. No es una buena prestación para parir así que muchos obstetras decidiremos practicar una cesárea  para evitar lesiones y complicaciones fetales o maternas que se saben aumentadas en este tipo de parto

Parto Prematuro o Pretérmino:  parto que se consuma antes de las 37 semanas de gestación.

Parto a Término: el parto se produce en cualquier momento desde la semana 37 pero antes de la semana 42 de gestación.

Parto Postérmino o Posmaduro: es aquel que se produce en o después de la semana 42 de gestación.

Contracciones de Braxton-Hicks: son las contracciones uterinas que están presentes hacia el final del embarazo y que a pesar de ser notorias y reconocidas por la madre no generan dolor y son ineficientes para conducir al parto aunque le anteceden. Características: el útero se pone duro y redondeado y se puede sentir como una gran pelota rígida dentro del abdomen materno sin generar dolor, duración menor de 30 segundos y sin patrón definido en el tiempo. Los antiespasmódicos comunes las eliminan, falso trabajo de parto

Contracciones Uterinas: es cualquier contracción del útero, pero cuando nos referimos a ellas de manera genérica usualmente estamos hablando de las contracciones asociadas al trabajo de parto. Estas contracciones se manifiestan como las de Braxton-Hicks pero son más duraderas (más de 30 segundos), se acompañan de dolor abdominal tipo menstrual con molestias en el bajo vientre y luego en el bajo vientre y la espalda baja (lumbar), de intensidad y frecuencia cada vez mayores. Una vez  que comienzan no se eliminan con antiespasmódicos comunes, verdadero trabajo de parto

Trabajo de Parto: es el proceso mediante el cual el bebé es expulsado de la matriz materna gracias a las contracciones expulsivas del útero que van ocasionando el descenso del bebé y la dilatación del cuello uterino. Los trabajos de parto son más prolongados en las primerizas y más cortos en las multíparas

Canal del Parto: conducto por donde nacerá el bebé, conformado por la vagina y el remanente dilatado del cuello uterino y las estructuras óseas que dan origen a  la pelvis femenina. Trayecto que el bebé ha de seguir para salir al medio exterior a través de la vulva

Dilatación: es la apertura del cuello del útero durante el trabajo de parto. Es la manifestación de la presión ejercida por el bebé sobre el cuello uterino debido a la fuerza de las contracciones uterinas. El verdadero trabajo de parto es aquel que conduce invariablemente a un parto, el falso trabajo de parto es aquel que se pudo detener y solo quedó como una amenaza de parto.

Borramiento: durante las contracciones uterinas el cuello del útero se va acortado o borrando. La primeriza primero borra todo el cuello y luego dilata. La multípara borra y dilata a la vez.

Tapón Mucoso: es la expulsión de moco manchado con sangre por la vagina femenina. Es la primera señal del inicio de las modificaciones del cuello del útero antes del parto. Al iniciarse el borramiento y la dilatación del cuello del útero el moco que ocluye el canal es expulsado en forma de flujo vaginal mucoso espeso y manchado con sangre, como jalea.

Tacto: es la exploración digital del canal del parto y la valoración de las condiciones del cuello uterino y descenso del bebé para seguir la progresión del trabajo de parto.

Encajamiento: este es un término netamente obstétrico que se refiere al descenso de la cabeza fetal dentro de la pelvis materna. Para cuando se dá el encajamiento ya la cabeza esta profundamente descendida en la pelvis materna y el cuello está completamente dilatado (10 cm). Lo que muchas mujeres llaman encajamiento son los dolores que la cabeza fetal ocasiona por la presión ejercida sobre la vejiga o los huesos del pubis pero esto no es correcto.

Expulsivo: es la fase del trabajo de parto que transcurre entre la dilatación completa (los famosos 10 centímetros) y la expulsión o nacimiento del bebé. Esta fase dura menos de 1 hora en la mayoría de los partos, usualmente 15-30 minutos. Mas allá de 1 hora empezamos a considerar un “expulsivo prolongado”. Esto es parir

Episiotomía: es el corte que se practica en el ángulo posterior de la vagina (por encima del ano) con el fin de permitir una expulsión más rápida del bebé y evitar desgarros incontrolados de la región genital y rectal.

Episiorrafia: es la reparación, mediante el uso de suturas, de la herida dejada por la episiotomía. Utilizamos sutura absorbible que se deshace sola y que no requiere ser removida posteriormente

Alumbramiento: es la expulsión de la placenta del útero materno. De buena ley significa “dar a luz” de manera que es un error decir por ejemplo, María dió a luz a un varón, porque en realidad dio a luz a una placenta. Sucede que a mucha gente le parece poco educado decir “parir” un bebé y optan por decir “dar a luz”.

Parto Instrumental: es aquel donde se culmina el proceso del parto (expulsión del bebé) mediante la aplicación del Forceps Obstétrico o alguna de sus variantes incluyendo los dispositivos de succión cefálica. En la actualidad se ha reducido mucho sus indicaciones ya que la cesárea se volvió un procedimiento más seguro que la aplicación de un forceps difícil. En buenas manos y siguiendo las indicaciones precisas este instrumento es excelente y muy alejado de la mala reputación que le precede

Desproporción feto-pélvica (DFP): es el término que usamos para expresar que las dimensiones de la cabeza fetal son mayores que las de las estructuras pélvicas del canal del parto.  Esta estrechez impediría el nacimiento vaginal del bebé y es indicación de cesárea.

Puntaje de Bishop: este es un sistema de puntos que considera 5 elementos del tacto vaginal para predecir la posibilidad de éxito en la Inducción del Trabajo de Parto y la predicción de un Trabajo de Parto espontáneo inminente y exitoso.

Una puntuación de 6 o menos sugiere que el inicio espontáneo del trabajo de parto es poco probable y que probablemente no tenga éxito ya sea porque no se logra iniciar el trabajo de parto o porque el trabajo de parto es fallido y no conduce a un parto vaginal. Esto, el éxito, varía mucho dependiendo de los recursos disponibles en el Centro de atención y el nivel de tolerancia para eventos prolongados (partos de días)

Una puntuación de 9 o más indica que el inicio del trabajo de parto probablemente comenzará de forma espontánea y que tendrá altas probabilidades de conducir a un nacimiento vaginal

Algunos autores sugieren que sólo una puntuación de 8 o mayor es fiable para predecir una inducción exitosa.

¿Estoy pariendo?

Esta es siempre una muy buena pregunta, cuya respuesta, por desgracia nosotros los Obstetras damos por sentada. Hablamos tanto de contracciones y trabajo de parto que se nos olvida que el paciente, la primeriza, no tiene ni idea de lo que se trata. Toda mujer que inicie un trabajo de parto tarde o temprano lo sabrá (claro, termina con el nacimiento de un bebé, cosa que no se puede ocultar), la idea es que lo sepa tempranamente para que pueda tomar las medidas necesarias

Vamos a hacer un ejercicio: Toca tu abdomen y trata de sentir a tu bebé, la mayor parte del día puedes sentir partecitas redondeadas movibles o que se mueven porque tu útero está blando y relajado. Varias veces durante el día notarás que tu “barriga” se pone dura, se baja un poco, se redondea como un balón de futbol bien delimitado y al tratar de tocar partes del bebé no lo puedes hacer porque se ha formado una especie de cúpula que impide que tengas acceso a él(la).  Esto es una contracción uterina

Las contracciones que se presentan durante todo el embarazo comienzan a hacerse notables al final del embarazo, la madre solo se da cuenta de ellas al verse o tocarse la “barriga” (con las características descritas antes), pero no duelen, vienen y van de manera variable y duran menos de 30 segundos. Estas son las contracciones de preparación o Braxton-Hicks

El Dolor

Los dolores de parto tarde o temprano van a ocurrir en la mayor parte de las mujeres embarazadas y se manifiestan siguiendo un patrón un tanto diferente al descrito para las de Braxton-Hicks, aunque en esencia son lo mismo: contracciones uterinas. Cual es la diferencia?  La intensidad, la potencia de las contracciones, su regularidad y su efecto sobre el cuello del útero. Llegado el momento, y por mecanismos que aún no conocemos, las contracciones uterinas aisladas se sincronizan, se hacen más intensas, duran más de 30 segundos (45 a 60 segundos), se hacen más dolorosas a medida que pasa el tiempo y en vez de ocurrir esporádicamente comienzan a seguir un patrón regular que cada vez se hace más frecuente. En este punto nos referimos a las contracciones como cada episodio de dolor abdominal que presente la paciente.

El dolor se presenta inicialmente por debajo del ombligo, como un cólico tipo menstrual y posteriormente se hará más frecuente e intenso y al cabo de algunas horas se le añadirá dolor de espalda baja, dolor lumbo-pélvico del trabajo de parto por dilatación cervical

¿Qué es la expulsión del tapón, el tapón mucoso?

El famoso tapón es la expulsión de moco, manchado con una pequeña cantidad de sangre, por los genitales de la mujer embarazada antes o después de iniciadas las contracciones uterinas. Esta mancha o Señal Hemática (Bloody Show, de los anglosajones) sugiere el inicio de los cambios o modificaciones del cuello uterino que se inician antes del parto

Caso típico

Está usted tranquila en su casa durmiendo a pesar del “barrigón”, a eso de la 1 de la madrugada se despierta por molestias abdominales, ganas de hacer pipí y sensación de humedad en sus genitales.  Se para de la cama, va al baño y comienza a evacuar su vejiga, se siente mejor, se limpia y … ¡horror! sangre y moco como mermelada en la ropa interior. Despierta a su esposo, éste entre dormido y despierto le dice que no es nada y que se acueste otra vez.  Bueno, como no se siente mal se vuelve a acostar; además, su esposo debe saber lo que dice… le hace caso.

Una hora después se vuelve a despertar con cólicos en el vientre, como cuando venía la menstruación, va al baño otra vez, vuelve a hacer pipí: un poco más de esa jalea roja cuando se limpia. El dolor se quita solo. No despierta a su esposo ésta vez, está cansado “el pobre”. Se vuelve a acostar, su esposo ni se entera.

En cuarenta y cinco minutos está otra vez con dolor, se quita solo. Otra vez, dolor a los 30 minutos, otra vez al baño: ¿Qué pasa aquí? ¡Estoy pariendo!, te respondes.

Levantas a tu esposo, le dices: ¡estoy pariendo! El sujeto ahora si se despierta de un sobresalto.  Mientras piensan cuál es el próximo paso, el dolor vuelve en 25 minutos, más fuerte y con dolor de espalda.

Tu esposo llama al médico. Acuerdan verse en la clínica en un par de horas cuando esté rayando el alba  (por cuestiones de seguridad) y las contracciones se hayan hecho más seguidas. A las 5 de la mañana ya tienen todo listo, los dolores han ido y venido cada 20 minutos, cada vez más fuertes y duraderos, has tenido ganas de hacer pipí en varia oportunidades, se van a la clínica… un bebé espectacular nace a las 2:41 de la tarde!

Otras manifestaciones y casos atípicos

Pérdida de líquido por genitales: la rotura de membranas (romper fuentes) puede ocurrir antes del inicio de las contracciones. Esto se presenta como la salida brusca de abundante líquido por la vagina, se moja la cama o la ropa o se desliza el líquido por las piernas. Tiene un olor parecido al semen o al cloro. Si esto ocurre notifica de inmediato a tu médico especialmente si tu embarazo tiene menos de 37 semanas. Las contracciones empiezan minutos a horas después de ocurrida la rotura.

Contracciones sin dolor: Algunas mujeres, especialmente las multíparas, pueden presentar contracciones uterinas efectivas para el parto sin tener dolores fuertes. Rara vez se presenta esto en las primerizas. No hay manera de saber que pacientes se comportarán de este modo. En estos casos se está pendiente de signos alternos como expulsión del tapón o pérdida de líquido. Como dije, afortunadamente esto es bastante raro, ante cualquier duda consulta a tu obstetra.

ADVERTENCIA: Este es el caso de un embarazo a término, con más de 37 semanas, con bebé maduro listo para nacer. Si esto se presentase antes de las 37 semanas de gestación estaríamos en presencia de un Parto Prematuro y deberías notificar de inmediato a tu obstetra y dirigirte a la clínica u hospital sin dilación; el solo hecho de expulsar algo de moco con sangre por los genitales antes de las 37 semanas de embarazo es motivo suficiente para notificar a tu médico.

Dr Ricardo Gómez, ObsGin