Generalidades

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que afecta primordialmente a la mujer en edad reproductiva (Mujer/Hombre 9:1). Produce fenómenos inflamatorios crónicos variables y episódicos (Flares),  daño celular directo mediado por anticuerpos o células (citotoxicidad: hemólisis, trombocitopenia) y/o mediados por complejos inmunes circulantes. La enfermedad afecta a muchos órganos y sistemas (piel, articulaciones, riñones, cerebro, elementos formes de la sangre y membranas serosas) mediante un mecanismo inflamatorio crónico generado por la respuesta inmune contra los tejidos propios. Uno de los elementos mas llamativos es la gran profusión de anticuerpos contra el ADN de la paciente.

Las exacerbaciones o Flares parecen corresponder a respuestas inmunológicas agudas debido a agresiones agudas como lesión ultravioleta (sol), infecciones virales comunes, cambios cíclicos menstruales o del ciclo mamario

Aún cuando el LES no parece afectar directamente la fertilidad algunos tratamientos propios de la enfermedad podrían afectar la reserva ovárica (ciclofosfamida).

El embarazo conlleva riesgos mayores para la mujer lúpica. El pronóstico maternofetal es mejor en mujeres con enfermedad silente al menos seis meses antes del embarazo. Las exacerbaciones típicas de la enfermedad no parecen ser más frecuentes durante el embarazo pero si no se tiene la sospecha pueden verse eclipsadas por los cambios propios del embarazo.

Emergencia:

Lupus Flare: diferencias con cambios gestacionales

Selena-Sledai: puntaje, criterios

Slepdai: checklist

MANEJO CLÍNICO

I PRECONCEPCIONAL

El mejor pronóstico maternofetal se observa cuando la mujer queda embarazada con al menos 6 meses de inactividad lúpica, el peor, cuando se embaraza durante la actividad (evidencia clínica o bioquímica de flares o exacerbaciones). A pesar de esto, la mayor parte de las pacientes lograrán nacimiento vivo:

385 pacientes lúpicas con enfermedad inactiva, leve o moderada: excelente evolución con 81% de los embarazos sin complicaciones obstétricas, 88% nacimientos vivos. Que debemos enfrentar: hipertensión, preeclampsia, retardo del crecimiento fetal, prematuridad

267 pacientes lúpicas con enfermedad activa severa: los resultados adversos fueron mucho más frecuentes con 45% de abortos y pérdida fetal y  complicaciones obstétricas frecuentes; sin embargo, 77% de nacidos vivos

1.- Evaluación clínica —

Descartar flares

Transición a medicamentos seguros en el embarazo

Determinar daños a órganos asociados al LES: la Nefritis lúpica es el elemento que con mayor frecuencia dicta el pronóstico del embarazo, en su presencia se debe contraindicar el embarazo. Una vez controlada, la paciente debe esperar al menos 6 meses para considerar el embarazo. La insuficiencia renal puede exacerbarse y conducir a una miríada de complicaciones maternofetales

Determinar hipercoagulabilidad, Síndrome antifosfolípidos,

Determinar la presencia de otras enfermedades concurrentes

Resultados de embarazos pasados: aborto recurrente, óbito fetal, RCIU/PEG, HIE, prematuridad

Se debe contraindicar el embarazo en: insuficiencia renal

2.- Laboratorio — a incluir en el laboratorio preconcepcional

1.- Anticuerpos:

Anticuerpos Antifosfolípidos (aPLs): Anticoagulante lúpico (AL), Anticardioplipina (aCL), Anti B2 Microglobulina. Relacionados con RCIU, pérdida fetal recurrente, preeclampsia)

Anticuerpos Lupus Neonatal: Anti-Ro/SSA y anti-La/SSB antibodies. Conducen a Lupus Neonatal: bloqueo AV completo

Anticuerpos anti doble helix ADN: Anti-dsDNA:

2.- Función Renal : Urea, Creatinina, Ácido úrico, Sedimento urinario, Indice P/Cr

3.- Hematología completa

4.- Perfil hepático

5.- Complemento (CH50, o C3 y C4)

3.- Medicamentos — Seleccionar las mas seguras para el feto

Recomendados:

Hidroxichloroquina – Mejor pronóstico del embarazo, menos flares, menor dosis de prednisona, mejor evolución durante el puerperio, menor bloqueo cardíaco fetal en madres anti Ro/La positivas

Aspirina – Desde la semana 12 independientemente del status aPL, 81-150 mg al día

Usar con precaución:

Antiinflamatorios No-Esteroideos – Se pueden usar antes de las 32 semanas del embarazo con cautela. Después, solo con autorización del obstetra

Glucocorticoides – Uso cauteloso, lo ideal es una dosis diaria menor de 10 mg

Azatioprina – Seguridad relativa, dosis menor de 2 mg/kg/día.

Ciclosporina – Cuando el beneficio sobrepasa el riesgo

Tacrolimus – Cuando el beneficio sobrepasa el riesgo

Antihipertensivos – Metildopa, labetalol, nifedipina, e hidralazina son los más seguros

Biológicos – Experiencia limitada

Contraindicados

Ciclofosfamida, Micofenolate mofetil, Metotrexate, Leflunomide

II CONSIDERACIONES ESPECIFICAS DURANTE EL EMBARAZO

1.- Exacerbación del LES — Es posible que el embarazo y el puerperio eleven la frecuencia de exacerbaciones a 25-60%; lo usual anual, fuera del embarazo es 30%. Los factores de riesgo son:

Primigestas, nefritis, suspensión de la HCQ e iniciar el embarazo con actividad de la enfermedad o con menos de 6 m,eses desde la última crisis

2.- Impacto del lupus sobre el embarazo — Riesgo 2-4 veces mayor de sufrir prematuridad, cesárea de emergencia, RCIU, Preeclampsia (PE), eclampsia,  trombosis, infección, trombocitopenia y transfusiones (hemorragia postparto). La mortalidad materna también está aumentada

3.- Prematuridad — Es la complicación más frecuente,  15 a 50% (comparado con el 5-10%), en su mayor parte iatrogénica, debido a la interrupción del embarazo por actividad de la enfermedad, desprendimiento de placenta (DPP), sufrimiento fetal y preeclampsia

4.- Preeclampsia — Ocurre en 16 to 30 % de las mujeres con LES, en comparación con 4.6 % de las mujeres sin la condición. El Síndrome HELLP se puede superponer o confundir un flare

5.- Complicaciones Fetales y Muerte  — Aborto, óbito fetal (5%), prematuridad, RCIU (10 – 30%), bajo peso para edad gestacional (PEG) y Lupus Neonatal. La muerte fetal después de la semana 10 es particularmente conocida en el LES, Síndrome Antifosfolípidos y en la nefritis lúpica

8.- Lupus Neonatal – Debida a los anti-Ro/SSA y/o anti-LA/SSB las manifestaciones son cutáneas, cardíacas (2% de los neonatos, la más temida. En el embarazo siguiente puede ser 14-16%) , hematológicas y hepáticas.

III  CONSIDERACIONES ESPECIALES

1.- Nefritis Lúpica — Diferir el embarazo hasta tener al menos 6 meses de inactividad para disminuir los riesgos generales durante el embarazo (43 vs 88%), Flares (25 vs 54%), Preeclampsia (35 vs 57%), prematuridad (30 vs 52%), abortos (25 vs 35%). Afortunadamente, casi todas respondieron a dosis altas de prednisona y no hubo pérdidas del embarazo

2.- Presencia de anticuerpos Antifosfolípidos (aPLs) — presentes en 25-50% de las pacientes con LES muy pocas desarrollarán complicaciones trombóticas relacionadas a estos anticuerpos

Se debe considerar su presencia en: abortadoras habituales (>3 abortos), muertes fetales después de la semana 10, parto prematuro antes de la semana 34, preeclampsia, insuficiencia placentaria, RCIU o trombosis arterial o venosa inexplicable.

3.- Presencia de anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB —  Riesgo fetal de LN y bloqueo AV completo entre las semanas 18 y 24. No hay terapia para esta condición pero la HCQ parece ejercer un efecto protector. Aún cuando se secretan en la leche materna no parecen generar problemas en el lactante

IV MANEJO DURANTE EL EMBARAZO

1.- Monitoreo de actividad Lúpica — Vigilancia de la actividad lúpica cada 3 meses o en cada trimestre

 Evaluación inicial

Examen físico

Renales (creatinina, urinalisis con sedimento, índice urinario de proteína/creatinina)

Hematología completa

Perfil hepático

Anti-Ro/SSA y anti-La/SSB

Anticoagulante Lúpico (LA) y anticardiolipina

Anti-ADN de doble cadena (dsDNA)

Complemento (CH50 o C3 y C4)

Ácido úrico

Nota: el complemento puede aumentar 30-50% durante el embarazo de manera que durante una exacerbación su descenso puede situarse dentro de los niveles normales.

 Controles mensuales

Examen físico

Renales (creatinina, urinalisis con sedimento, índice urinario de proteína/creatinina)

Hematología completa

 Laboratorio trimestral

Anti-ADN de doble cadena (dsDNA)

Complemento (CH50 o C3 y C4)

Nota: el control de laboratorio puede ser trimestral; en caso de actividad se pueden llevar a cabo controles mensuales de acuerdo con el criterio del reumatólogo

 Evaluación post parto

Se recomienda la evaluación al mes del nacimiento:

Renales (creatinina, urinalisis con sedimento, índice urinario de proteína/creatinina)

Hematología completa

Perfil hepático

Anti-ADN de doble cadena (dsDNA)

Complemento (CH50 o C3 y C4)

Ácido úrico

La lactancia puede estar contraindicada por ciertos medicamentos

2.- Monitoreo Materno-fetal— El control requiere de un especialista en vigilancia estructural y funcional avanzada del feto, usualmente sigue el mismo patrón de control que un especialista de esta categoría mantendría sobre todos sus pacientes.

En nuestro caso particular realizamos evaluaciones ecográficas mensuales que incluyen Doppler fetal desde la primera evaluación para determinar elementos de pronóstico embrionario (4 a 10 semanas)

Ecografía genética del Primer Trimestre (11-13.6 Scan)

Sonografía mensual, incluye Doppler color espectral y otras evaluaciones funcionales

Evaluación de Riesgos de Tercer Trimestre entre las semanas 24-28: perfil Doppler, ecocardiografía fetal, neurosonografía, cervicometría, detección de preeclampsia. En pacientes con anti-Ro/SSA y/o anti-La/SSB practicamos modo M para evaluar ritmo cardíaco.

En caso de RCIU con alteraciones en el perfil circulatorio fetal la paciente es evaluada semanalmente y hasta con mayor frecuencia en el caso de interrupción inminente. Se utilizan todos los recursos sonográficos disponibles

3.- Preeclampsia — debido a que su riesgo es mayor (16 to 30 %) las medidas preventivas (Aspirina 81 mg/día desde el inicio del embarazo, reducción del 24% de los casos de PE) y diagnósticas deben iniciar tempranamente. Si la PE aparece hacia el final del embarazo el manejo puede ser conservador, de presentarse lejos del término el control es agresivo para evitar complicaciones catastróficas y tratar de prolongar el embarazo el mayor tiempo posible por razones fetales. La madre es prioridad

4.- Preeclampsia versus Nefritis lúpica — Diferenciar los cambios del embarazo normal con algunos datos de actividad lúpica puede resultar difícil, diferenciarlos de la PE, todo un reto

Uno de los datos más sensibles para diferenciar ambas condiciones es la detección de cilindros celulares en el sedimento.

5.-Síntomas — Diferenciación de la actividad lúpica de los cambios del embarazo

6.- Tratamiento de la actividad lúpica — El tratamiento seleccionado debe ser seguro para el feto pero muchas veces debe sopesarse el riesgo beneficio cuando es necesario utilizar drogas potencialmente lesivas para el feto, es mejor lidiar con un riesgo potencial a una complicación materna catastrófica que podría acabar rápidamente con la vida de ambos.

V LACTANCIA

La lactancia materna solo se debe suspender por el uso de ciertos medicamentos. La mayor parte de las pacientes podrán lactar sin problemas ya que la mayor parte de ellas tendrá tratamientos seguros para la lactancia: Hidroxichloroquina (HCQ), prednisona, ciclosporina, azathioprina, tacrolimus y metotrexate en dosis bajas e intermitentes son compatibles con la lactancia.

Ciclofosfamide contraindicada

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin