Es el estudio ecográfico especializado del corazón del bebé realizado por profesionales debidamente entrenados en el área. No es un estudio de rutina y solo se practica si existe alguna indicación para tal efecto: antecedentes familiares o personales de enfermedad cardíaca congénita o hallazgos ecográficos sospechosos durante las evaluaciones rutinarias.

Sin embargo, la Fundación de Medicina Fetal del Reino Unido ofrece cursos certificados en linea para universalizar el estudio cardíaco fetal y hacerlo parte integral de la evaluación rutinaria del feto, la idea es mejorar las tasas de detección de cardiopatías durante el embarazo y eliminar el tabú que limitaba la capacidad diagnóstica cardíaca del obstetra general. Ya hemos cumplido con la evaluación del corazón normal en todos los parámetros necesarios para determinar la normalidad del órgano durante la evaluación rutinaria del feto de 17 a 23 semanas; de encontrarse alguna anomalía compleja referimos al paciente a un especialista calificado para obtener el diagnóstico/pronóstico definitivos.

Con los equipos de ultrasonidos de alta resolución actualmente es posible visualizar y examinar el corazón en las fases de crecimiento fetal en la población general. El conocimiento anatómico de las estructuras cardíacas y la correcta interpretación de las imágenes ecocardiográficas durante el desarrollo fetal permiten el diagnóstico precoz de ciertas afecciones congénitas con importantes implicaciones fisiopatológicas y abre la posibilidad de planificar la forma y el momento más adecuados para el nacimiento y de proporcionar un tratamiento precoz al recién nacido.

La decisión del manejo del feto en el momento en que se reconoce una anomalía cardíaca congénita debe tomarla un equipo multidisciplinario que permita una actuación coordinada después del nacimiento. La ecocardiografía fetal se está consolidando como una herramienta valiosa en el manejo de las malformaciones congénitas en general, que representan la principal causa de mortalidad entre los recién nacidos, y para evaluar y profundizar en el conocimiento de la historia natural de las malformaciones cardíacas, las más frecuentes entre las congénitas. No cabe duda de que el uso y el conocimiento de esta técnica de imagen por parte de los obstetras generales va a mejorar la supervivencia de los recién nacidos con ciertas anomalías cardíacas congénitas y tendrá un impacto significativo en el resultado clínico a largo plazo y en la calidad de vida de los pacientes.

El diagnostico por ultrasonidos se basa en el reconocimiento de patrones normales.

Las malformaciones cardíacas ocurren aproximadamente en 8/1000 nacimientos vivos, pero se estima una frecuencia mucho mayor si se consideran los abortos y las muertes in útero.

Datos técnicos en la evaluación del corazón fetal normal

Normal

• Una sección transversal de la parte superior del abdomen muestra el estómago a la izquierda del feto y el plano horizontal correcto demuestra la forma circular del tórax y una costilla casi completa. La imagen, unos milímetros por encima del estómago, permite obtener el corte básico de las 4 cámaras cardíacas, punto a partir del cual se desarrolla la evaluación.
• La aorta abdominal se encuentra a la izquierda de la columna vertebral y la vena cava inferior a la derecha de la aorta. Delante de ellos el corazón, con sus 4 cámaras, el corte más importante de la evaluación y asiento del 60% de los diagnósticos de las malformaciones cardíacas mayores. El 40% restante de las malformaciones puede verse en los cortes apropiados de los grandes vasos y los cortes complementarios.
• El corazón se encuentra en el tórax izquierdo dentro de su eje normal (alrededor de 45 grados) y ocupa aproximadamente un tercio del tórax.
• Las aurículas, ventrículos y orificios de las válvulas auriculo-ventriculares derecha e izquierda (tricúspide y mitral, respectivamente) son aproximadamente del mismo tamaño.
• Las paredes ventriculares y el tabique interventricular son aproximadamente del mismo grosor.
• La banda moderadora, un marcador morfológico del ventrículo derecho, es un haz muscular en el ápice del ventrículo derecho.
• Hay un tabique interventricular intacto y sobre el cual se implantan las válvulas auriculo-ventriculares (la tricúspide es un poco más baja -apical- que la mitral).
• El foramen oval ocupa aproximadamente un tercio del tabique auricular y tiene una válvula que identifica a la aurícula izquierda (septum primum).
• Se ve la conexión de las venas pulmonares derecha e izquierda en la parte posterior de la aurícula izquierda a ambos lados de la aorta descendente.
• La aorta emerge del ventrículo izquierdo y hacia la derecha, la pulmonar, superior a ella emerge del ventrículo derecho hacia la izquierda formando el llamado Cruce de los Grandes Vasos. La Aorta nunca puede tener un diámetro mayor que la pulmonar
• En un corte más superior vemos el signo de la V, el arco aórtico y la pulmonar/ducto arterioso.
• El corte más superior evidencia arco aórtico y la tráquea por detrás.
• Del arco se puede evidenciar la salida de 3 vasos que van al cuello y al brazo derecho. De derecha a izquierda: tronco braquiocefálico, carótida común izquierda, subclavia izquierda

Anomalías frecuentes

La enfermedad cardíaca congénita es una de las malformaciones mayores más frecuentes, se calcula alrededor del 1% de los nacimientos vivos; se considera que la frecuencia es mayor por cuanto la cardiopatía congénita severa puede conducir a muerte fetal in utero. Dependiendo del grado de severidad se pueden clasificar en triviales, moderadas o severas.

La mayor parte de las malformaciones permiten la vida fetal por cuanto la oxigenación proviene de la placenta y los pulmones no son necesarios pero, al momento del nacimiento, cuando se inicia la circulación adulta definitiva, surgen los problemas si el o los defectos cardíacos conducen a la incapacidad de perfusión/oxigenación apropiadas.

Las imágenes siguientes (Cortesía CDC, Atlanta) exponen los cambios estructurales y hemodinámicos que resultan de los diversos tipos de malformación cardíaca en el período neonatal:

Comunicación interauricular (1.6:1000): es la más frecuente de las cardiopatías congénitas, la sangre pasa de la aurícula izquierda a la derecha sobrecargando el corazón derecho en vida posnatal. Si el defecto es pequeño puede pasar desapercibido

Comunicación interventricular (1:1000): Existe uno o más defectos en el tabique interventricular que permite el paso de la sangre del lado izquierdo al derecho. Dependiendo de la localización y tamaño del defecto los síntomas pueden variar de inexistentes a severos y la mayor parte de los defectos (70%) pueden corregirse espontáneamente en los primeros años de vida

Tetralogía de Fallot (1:3000): es la cardiopatía congénita más famosa y relativamente frecuente de la literatura médica; consiste en 4 alteraciones que definen su presencia, (1) defecto del tabique auriculoventricular superior, (2) cabalgamiento de la aorta sobre el tabique interventricular, (3) estrechamiento de la arteria pulmonar y (4) engrosamiento ventricular derecho (hipertrofia, post natal). El grado de severidad es variable y es la forma más frecuente de cardiopatía congénita cianógena (cianosis: coloración azul) del neonato.

Defecto Septal Auriculoventricular (1:5000): es una forma de defecto severo de los tabiques (septa) interventricular superior y auricular con fusión de los anillos valvulares auriculoventriculares (mitral y tricuspideo) formando un solo anillo central con válvulas anómalas fusionadas. En fetos sin problemas cromosómicos es rara pero, es la cardiopatía congénita que con mayor frecuencia (45%) se asocia a Síndrome de Down. Cuando se detecta este defecto la probabilidad de que el feto sea portador de Síndrome de Down o Síndrome de Edwards (Trisomia 18) es del 75-80%.

Coartación aórtica (1:5000): anomalía producida por el estrechamiento de la arteria más allá de su origen. Limita la circulación hacia la parte media e inferior del cuerpo. Se puede manifestar por hipertensión en los miembros superiores e normotensión en los inferiores

Transposicón de las grandes arterias (1:10000): es una malformación muy particular en la que las arterias pumonar y aorta tienen su origen en el ventrículo equivocado, la aorta se origina en el ventrículo derecho y envía sangre desoxigenada al cuerpo y la pulmonar, saliendo del ventrículo izquierdo envía sangre oxigenada a los pulmones. Esto trae como consecuencia que la sangre que va hacia el cuerpo esté poco oxigenada por lo que el neonato tiene tendencia a presentar cianosis. Paradójicamente, la presencia de otras malformaciones (comunicación interventricular, comunicación interauricular y ductus persistente), mejora las condiciones de oxigenación del bebé.

Tronco arterioso (1:10000): las arterias aorta y pulmonar están fusionadas formando una gran arteria que distribuye la sangre hacia los pulmones y la circulación general. Para que esto ocurra debe haber un gran defecto del tabique interventricular superior y se acompaña, usualmente, de comunicación interauricular.

Síndrome de Corazón Izquierdo Hipoplásico (1:10000): la falta de desarrollo del corazón izquierdo es una condición rara y muy letal sin tratamiento quirúrgico paliativo (al menos 3 cirugías secuenciales complejas); y aún así, se asocia a alta mortalidad y pobre calidad de vida. El problema parece ser originado por la falta de flujo sanguíneo hacia el ventrículo izquierdo (atresia de la válvula mitral) que condiciona la falta de desarrollo del ventrículo y la aorta.

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin