Método Gómez-Gil para la Cesárea Segmentaria: La Cesárea Gómez-Gil.

PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO

A.- Preparación Preoperatoria

Ayuna de 6 horas previo al procedimiento (comida ligera). Líquidos claros hasta 2 horas antes de la cesárea (modificado de acuerdo a las pautas ERAC)

Administración Vía Oral de algún protector gástrico 8 horas antes del procedimiento: lansoprazol, omeprazol, esomeprazol, etc.

Administración Vía Oral de 1.0 gr de Cefadroxilo (5) con agua (30-40 ml) 90-120 minutos antes de la intervención (Absorción cercana al 100%, niveles terapéuticos equivalentes a la vía endovenosa). Nota: debido al ayuno ha habido intolerancia gástrica al cefadroxilo por vía oral, estamos reconsiderando usar la vía endovenosa en este paso

Drenaje vesical con sonda de Nelaton y drenaje a gravedad en un guante quirúrgico

Preparación cutánea con Iodo Povidona o Clorhexidina (si la paciente es alérgica al primero)

B.- Anestesia:

Debido a la rapidez del proceso preferimos el uso de Anestesia Conductiva Raquídea, método que nos ofrece un nivel adecuado de anestesia quirúrgica por una o dos horas y rápido retorno a la funcionalidad postoperatoria. Además, es más económica y técnicamente más sencilla que una anestesia peridural con colocación de catéter o la moderna técnica mixta raquídea/epidural. Menor probabilidad de Cefalea Post Punción

C.- Técnica Intraoperatoria: 

1.- Incisión transversa de Joel-Cohen (6) modificada: incisión transversa de 10-12 cm de longitud aproximadamente a 4 cm del borde púbico superior de manera recta o con ligera concavidad superior. Se usa el bisturí para incidir piel, tejido celular subcutáneo y se practica un ojal de 4-5 cm en la sección medial de la aponeurosis de los rectos anteriores. No se coagula con radiofrecuencia ni se hace ningún tipo de intento hemostático durante la diéresis tisular

Se evitan los vasos epigástricos superficiales. Se amplía la incisión aponeurótica con disección digital roma y luego se divulsionan digitalmente los músculos rectos anteriores. Apertura digital del peritoneo parietal e ingreso a cavidad abdominal con ampliación digital de la incisión parietal como un todo hasta obtener la longitud deseada. Extracción fetal usual. Tiempo transcurrido 60-90 segundos.

2.- Uterotomía segmentaria transversa: pequeña incisión transversa segmentaria peritoneo-miometrial de 2-3 cm (espesor completo) e histerotomía por tracción cefalocaudal hasta obtener las dimensiones adecuadas. No se practica colgajo vesical. No usamos aspirador ni cánula de aspiración

3.- Extracción fetal y alumbramiento manual de la placenta: Extracción fetal usual (usamos valva de Sawasaki). Tiempo transcurrido para el nacimiento, 60-90 segundos. La extracción manual de la placenta acorta el tiempo de la cirugía y disminuye la cantidad de sangrado

4.- Exteriorización uterina: limpieza de cavidad uterina sin permeabilizar el orificio cervical interno y colocación de compresa en Fondo de Saco Posterior (FSP). Menor sangrado hacia la cavidad abdominal y mejor manipulación del útero

5.- Histerorrafia: en dos planos y con la misma sutura, ininterrumpida

Primer plano: ácido poliglicólico 910 calibre 1 o 0 (Vicryl®) sutura continua cruzada de espesor completo que incluye endometrio, miometrio y peritoneo visceral desde el ángulo opuesto al cirujano. Se practican 3 nudos y se refiere el cabo de la sutura para su uso posterior

Segundo plano: al llegar al ángulo opuesto de la herida se retrocede sobre la incisión con puntos de colchonero o Guarda Griega de paso ampliado que incluyen peritoneo y medio grosor miometrial hasta llegar al ángulo opuesto. Se deslizan los bordes de la herida traccionando la sutura para acortar la longitud total de la herida, invaginar el primer plano y prevenir la formación de istmocele; se finaliza este segundo plano anudando con el cabo referido con 3 nudos. Esta técnica garantiza la hemostasia. 

6.- Retiro de la compresa del FSP y retorno uterino a cavidad pélvica: el sangrado en cavidad abdominal y pelvis es mínimo. Se verbaliza el retiro de la compresa en voz alta y clara para notificar a todo el personal.

 7.- Síntesis musculo peritoneal: afrontamos la línea media peritoneo muscular con un solo punto de sutura que incluye ambos tejidos, en el centro de la incisión para afrontar la línea media muscular. Esta sutura es el remanente de la sutura usada en la histerorrafia o solo una pequeña porción de la que será utilizada en la síntesis aponeurótica.

8.- Síntesis aponeurótica: surget simple tradicional con Vicryl-1® 

9.- Síntesis del tejido celular subcutáneo: usando 2 planos de ácido poliglicólico calibre 3-0 (Vicryl 3-0 ®) con sutura continua en guardia griega. Se coloca un punto simple en el centro de la herida alineando la linea nigra y se refiere este cabo para uso posterior. Iniciando en el centro de la herida y yendo hacia el ángulo del cirujano en profundidad, se afronta el primer plano profundo y se retorna superficialmente (el ayudante) hacia la linea media. Una vez cruzado el centro de la herida el ayudante continúa en profundidad hasta su ángulo de la herida. Entrega la sutura nuevamente al cirujano quien retorna superficialmente hasta la linea media para anudar con 3 nudos el cabo referido.

10.- Síntesis epidérmica y cura final: sutura epidérmica mediante puntos subcuticulares continuos con sutura de ácido poliglicólico 3-0 de absorción rápida (Vicryl Rapid 3-0®) dejando los extremos anudados ocultos (sub-epidérmicos) en ambos ángulos. Cura final con apósito Opsite ® o similar, semipermeable.

D.- Período Postoperatorio y Hospitalización:

La paciente egresa de la sala de recuperación post-quirúrgica al recuperar sus funciones de acuerdo a indicación del anestesiólogo (usualmente en 2 horas).

Al llegar a su habitación la paciente puede iniciar dieta completa, no esperamos 6 horas.

Deambulación en las primeras 4-6 horas de operada

Se espera micción espontánea dentro de las primeras 6 horas de operada

Analgesia postoperatoria:

Exclusivamente por Vía Oral

Acetaminofén (Paracetamol) 1 gramo Vía Oral cada 6 horas (dosis máxima, 4 gramos en 24 horas) y Ketorolac Trometamina 30 mg Vía Sublingual cada 6 horas. Ambos medicamentos se administran en horario indicado aun si la paciente no presenta dolor para el momento de la nueva dosis indicada.

Se permite el baño en ducha desde el momento en que llega a su habitación

No se indican dosis extra de antibiótico

No se cambia la cura (apósito) durante la hospitalización.

La evolución clínica será hecha por el residente especialista y vía telefónica por el tratante, manteniendo un mínimo de invasión para permitir una recuperación natural, fluida y con mínima intervención.

E.- Egreso

Egreso en 24 horas con analgesia vía oral: ibuprofeno o Ketorolac + Acetaminofén según necesidad

La evolución y egreso de la paciente se hará por vía telefónica salvo exista alguna complicación que requiera mayor control o estadía más prolongada, usualmente debido a Preeclampsia.

No se cambia la cura (apósito) ni se limpia la herida en casa, no se aplican antisépticos locales; de hecho, no se descubre la herida en ningún momento, antes del retiro definitivo

No se indica el uso de antibióticos en casa

Se instruye a retirar el apósito al 7mo día postoperatorio, limpiar la herida con agua oxigenada para retirar restos hemáticos y costras y enviar foto. La paciente no tiene que asistir al consultorio a retirar puntos de sutura pues se usa absorbible y los nudos están ocultos

RESULTADOS

Aún cuando la técnica quirúrgica de este protocolo no es elegante desde el punto de vista de instrumentación quirúrgica sus beneficios sobrepasan el uso de las técnicas tradicionales de la Cesárea. El tiempo quirúrgico esta considerablemente reducido y se logra el procedimiento completo en 16 a 20 minutos, la extracción fetal solo toma 60-90 segundos y no es mucho mayor que eso en el embarazo múltiple, doble o triple.

Dado que es un procedimiento fluido y sin cambio de instrumental no se pierde tiempo en pausas ni solicitud de instrumentos.

El sangrado es menor mediante la disección roma existente en varios pasos de esta técnica y al eximirse del uso de energías evita lesiones colaterales, daño de los tejidos, infecciones y dolor postoperatorio.

Los gastos clínicos disminuyeron en 25-30% cuando se les comparó con procedimientos clásicos. No hemos tenido inconvenientes anestésicos por el uso de la vía oral (30-50 cc de agua) para la administración del Cefadroxilo 90-120 minutos antes del procedimiento, pero siempre obtenemos el consentimiento del anestesiólogo. La recuperación gastrointestinal, miccional y de deambulación es sumamente rápida. El hecho de que la analgesia postoperatoria la cumpla la paciente sin la necesidad de la presencia de la institución ni el personal de enfermería reduce costos y hace más eficiente la administración de los analgésicos; además, demuestra a la paciente que no necesita permanecer hospitalizada por cuanto el tratamiento postoperatorio, por demás sencillo, lo cumple ella sin necesidad de personal paraclínico, esto le da la confianza para egresar en 24 horas. El egreso precoz del Recién Nacido lo determina el Neonatólogo pero hasta la fecha todos han sido egresados junto a la madre

Hasta el momento hemos tenido 72 casos (Abril 2020), el tiempo promedio quirúrgico fue de 18 minutos y en ningún caso hubo complicaciones maternas, hemorrágicas. Sólo un caso reciente de infección de HO no complicada en una paciente de 106 kg

Desde el punto de vista fetal y neonatal no hubo lesión fetal ni complicaciones neonatales.

El alta fue ejecutada en 24 horas o menos y ningún recién nacido permaneció en observación por dificultad respiratoria. Las pacientes no fueron seleccionadas para mejorar el éxito del procedimiento.

Los procedimientos se llevan a cabo en el Centro Médico de Caracas, Centro Médico Docente La Trinidad y en otros Centros desde Agosto de 2017

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin