La nutrición especializada durante el embarazo no existe pero en nuestras manos está sugerir una dieta apropiada, corregir los defectos de la alimentación diaria, añadir suplementos nutricionales y eliminar factores de riesgo con la esperanza de evitar complicaciones obstétricas y explotar al máximo el potencial genético del feto.

La función normal requiere una estructura normal.

El embarazo no es excusa para “comer lo que quiera ni comer por dos”

Ingesta energética diaria

Calorías: Durante el primer trimestre del embarazo los requerimientos calóricos no se modifican. A medida que avanzan los cambios maternos y el desarrollo fetal se hace notable aumentan las necesidades energéticas de la madre; en promedio se requiere energía extra de acuerdo al trimestre del embarazo: 350 calorías/día durante el segundo (semanas 13 a 26) y 450 calorías/día durante el tercero (semanas 27 a 41). Se deben hacer ajustes de acuerdo al nivel de actividad de la mujer. En pacientes obesas o con sobrepeso no se justifica el aumento calórico diario. Visita mi artículo sobre Aumento de Peso

Proporciones: como regla general, el 50% del contenido calórico diario debe provenir de los carbohidratos, 25% de las grasas y 25% de las proteínas. Para una dieta típica de 2000 calorías, 1000 provienen de los carbohidratos, 500 de las grasas y 500 de las proteínas

Carbohidratos: La glucosa, un carbohidrato simple, es la principal fuente de energía del cerebro y muchos tejidos, pero rara vez ingerimos azúcares en forma de glucosa ya que no es de ocurrencia natural; los carbohidratos se nos presentan en forma de carbohidratos de cadenas largas, almidones o azucares complejas de absorción lenta. Cuanto más lenta su absorción menor impacto sobre los niveles de glucemia e insulina. Se estima que la mujer embarazada promedio debe ingerir alrededor de 270 gramos de carbohidratos al día, preferiblemente complejos, y provenir de fuentes saludables. Evite añadir azúcar a sus comidas, no consuma golosinas en exceso y evite los jugos de frutas, naturales o envasados.

Proteínas: En promedio se requieren 1.2 y 1.5 gramos/kg de peso materno al día durante el segundo y el tercer trimestre, respectivamente. Las proteínas cumplen doble función, estructural (desarrollo del feto y los cambios maternos) y como fuente de energía. Las dietas pobres en proteínas (menos del 25% del contenido calórico diario) pueden conducir a bebés de bajo peso con trastornos del desarrollo global y del sistema nervioso central.

Grasas: Las grasas son fuente importante de energía (25% de los requerimientos calóricos diarios), pero también cumplen funciones estructurales y bioactivas en células, tejidos y sistemas. La ingesta de grasas poliinsaturadas (incluyendo los ácidos grasos poliinsaturados omega-3: ácidos docosahexaenóico y eicosapentaenóico) son esenciales para el desarollo fetal, especialmente el sistema nervioso central.

Nutrientes con valor potencial o demostrado

Acido fólico: el más popular de los suplementos nutricionales desde 1990, su deficiencia se asocia a defectos abiertos del sistema nervioso central, espina bifida y anencefalia. La dosis recomendada es de 400-800 (0.4-0.8mg) microgramos/día. Se recomienda iniciar el suplemento de 1 a 3 meses antes de la concepción; si hay antecedentes de defectos del tubo neural debe ingerir 4mg/día, antes y durante el embarazo. Llama la atención que la dosis preventiva de ácido fólico, 4 mg, no tuvo una base científica, simplemente era la presentación disponible en el hospital donde se condujo el estudio en 1991.

Conclusiones: gracias a los estudios recientes se sabe que dosis diarias mayores de 1000 microgramos (1 mg) no tienen mejor efecto protector que la dosis suplementaria estandar de 800 microgramos (0.8 mg). Por razones históricas se sigue indicando 4-5 mg/día (4000-5000 microgramos/día) desde el período preconcepcional hasta la semana 12 cuando existen antecedentes de defectos neurales abiertos. La tendencia actual es reducir la dosis; en mi caso seguiré indicando 5 mg de acido fólico desde el período preconcepcional hasta las 12 semanas de embarazo. A partir de ese punto, la dosis suplementaria será la que incluyan los otros preparados prenatales y el contenido de folatos de la dieta.

Hierro: El uso de suplementos de hierro es una práctica universal ya que la dieta por si sola es incapaz de suplir la demanda de hierro de la madre y el feto en la vasta mayoría de las embarazadas. La deficiencia de hierro (por agotamiento de los depósitos de ferritina) puede no ser evidente hasta que se presenta anemia ferropénica; la anemia, una vez establecida, se asocia a preeclampsia, prematuridad, restricción del crecimiento fetal y trastornos del desarrollo posnatal. La obesidad se asocia con deficiencia de hierro debido a la malabsorción producida por elementos inflamatorios asociados al alto contenido adiposo.

Requerimientos: se expresan en miligramos de hierro elemental, se requieren aproximadamente 27 mg al día para prevenir la deficiencia de hierro. En caso de anemia se necesitan dosis mayores. El 75% del hierro de la dieta es de origen vegetal (hierro no-heme) con baja absorción; el 25% proviene de carnes y productos animales (hierro heme) y se absorbe mucho mejor, hasta el 50%. Usualmente indico el hierro después de la semana 18 salvo exista anemia o valores bajos de ferritina.

Omega 3: Si la dieta satisface sus requerimientos el uso suplementario tiene poco efecto sobre el desarrollo y peso final del bebé; sin embargo, el uso de suplementos se asocia con una disminución importante de los nacimientos prematuros antes de la semana 34 (42%) y entre las semanas 35 y 37 (11%). Esto resulta en bebés más grandes, no por efecto del Omega-3, sino por la prolongación del embarazo. Las grasas Omega-6 están presentes en muchos alimentos y no requieren ser suplementadas.

Conclusión: el uso suplementario de Omega-3 (500 mg/día) garantiza los requerimientos maternos y fetales (aproximadamente 70 mg/día) para el adecuado desarrollo del sistema nervioso central y previene nacimientos prematuros y sus secuelas.

Vitamina D: No hay consenso sobre su uso, dosis ni efectos beneficiosos, pero hay excelentes reportes recientes que indican hasta 50% menos de casos de Preeclampsia, Diabetes Gestacional, Parto Prematuro, infecciones perinatales y mejor evolución neonatal; disminución del 28% de riesgo en los trastornos de crecimiento fetal y del 65% del riesgo en la mortalidad fetal y neonatal con el uso de 2000 mUI al día (la dosis aproximada que indico).

Polivitamínicos: Se ha sugerido que son innecesarios si la embarazada se alimenta apropiadamente, si sigue una dieta balanceada. Pero, ¿Quién sigue una dieta balanceada que cumpla con todos los requerimientos? Es por ello que consideramos que los polivitamínicos pueden ser de utilidad para suplir deficiencias nutricionales puntuales (micronutrientes) potencialmente presentes. La mayor parte de las embarazadas tomará algún tipo de polivitamínico durante su embarazo aunque sus composiciones varían ampliamente. Yo particularmente favorezco las preparaciones no prenatales poreuque contienen mayor variedad de micronutrientes y minerales.

Suplementos de valor discutible

Todos los nutrientes señalados a continuación cumplen importantes funciones en el organismo, suplementar en dosis mayores, no provenientes de la dieta diaria, es el tema a discutir. En muchos casos suplementamos por dos razones: (1) no hacemos daño y (2) no estamos seguros de que la dieta supla todas las necesidades del feto en crecimiento, especialmente en paises subdesarrollados y con deficiencias nutricionales.

Calcio: Los suplementos de calcio se indican para satisfacer de manera pragmática los requerimientos de la osteogénesis fetal. Al parecer la dieta podría ser suficiente para satisfacer las necesidades pero no es descabellado ayudar un poco a la natuiraleza, especialmente si no estamos seguros sobre los hábitos correctos de alimentación de la paciente y la disponibilidad nutricional, un problema universal que cada vez se agudiza más

Colina: Es un precursos de gran valor en la síntesis de neurotransmisores cerebrales y en general del desarrollo del sistema nervioso central. Su deficiencia se ha asociado a defectos del tubo neural como factor independiente a la deficiencia de ácido fólico. El uso suplementario en la dieta no ha conducido a beneficios tangibles si la dieta diaria aporta suficiente colina

Antioxidantes, vitaminas C y E y Selenio: El embarazo es un estado de inflamación y oxidación notables, hay niveles elevados de especies reactivas y radicales libres con potencial para generar complicaciones obstétricas, por ejemplo preeclampsia, en pacientes susceptibles. Durante un par de décadas se han publicado estudios sobre el uso de estos suplementos (en dosis altas) para prevenir preeclampsia, prematuridad y trastornos del crecimiento fetal, sin éxito. Muchos de estos nutrientes se incluyen en los preparados prenatales para satisfacer las demandas en caso de que la dieta los provea en cantidad insuficiente.

Resúmen: Los indico como parte del contenido de los polivitamínicos prenatales para suplir las deficiencias ocultas de una dieta inadecuada. En un momento dado usé Vitamina C (1000 mg) y E (400 UI) en pacientes con alto riesgo de Preeclampsia pero suspendí su uso por reportes posteriores de inefectividad.

Iodo: La ingesta de iodo en la dieta (incluyendo la sal común iodada) y el contenido de iodo en los multivitamínicos prenatales parecen ser suficientes para prevenir hipotiroidismo congénito debido a deficiencia nutricional. Los estudios tiroideos de rutina prenatal pueden desenmascarar los raros casos de deficiencia de iodo en la madre.

Sugerencia: los obstetras -y sus pacientes- deben conocer el status de ingesta de iodo de la población a su cargo, ya que hay grandes variaciones geográficas. Los estudios de tiroides deben ser rutinarios en toda embarazada (TSH) ya que el hipotiroidismo congénito puede ser catastrófico e irreversible (pero prevenible) para el neonato afectado (cretinismo)