Autoridad: ACOG, Evaluación y Manejo de la embarazada sospechosa o positiva

Autoridad: información oficial de la OMS

Autoridad: Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela

• Generalidades sobre Covid-19 en el embarazo

• Protocolos de Atención Obstétrica en presencia de Covid-19

• Propuesta Terapéutica Covid-19 en el embarazo

 

La enfermedad por coronavirus, la COVID-19 (coronavirus disease 19), es producida por el virus respiratorio SARS-COV-2 (ARN virus), un agente relacionado con otros virus productores de Catarro Común y agentes productores de enfermedades respiratorias más severas como SARS y MERS.

La mujer embarazada no parece ser más susceptible a infectarse por este virus que la población general y aun cuando los reportes indican mayor riesgo de severidad (especialmente en presencia de obesidad y diabetes), la mortalidad no es mayor a la mortalidad general. La data es escasa, en todo caso.

El contagio y diseminación de la enfermedad son rápidos y se asocia a contacto con secreciones respiratorias, fomites (vehículos inanimados, superficies contaminadas) y material fecal. La gran mayoría de las mujeres infectadas sintomáticas solo manifestará síntomas catarrales leves a moderados. La minoría sufrirá síntomas respiratorios severos y fiebre, neumonía e hipoxia. Sepa que las personas más afectadas son aquellas de edad más avanzada que las mujeres en edad reproductiva, inmunosuprimidas y con enfermedades crónicas debilitantes de larga data como la Diabetes, cáncer y enfermedad respiratoria crónica; condiciones raras en la mujer embarazada

La evidencia sugiere que es raro el paso del virus hacia el feto, que no hay daño embriofetal asociado a esta infección. Compare esta condición con la infección por Zika, virus altamente lesivo para el feto pero, prácticamente asintomático para la madre. No hay indicación para interrumpir un embarazo por infección por SARS-COV-2 ya que no es teratogénico. No se asocia a abortos ni a parto prematuro por si mismo. Puede conducir a prematuridad debido a los efectos adversos de la enfermedad severa o si hay que interrumpir el embarazo debido al deterioro de las condiciones maternas.

No hay contraindicación para el parto vaginal (incluyendo analgesia peridural periparto) en presencia de infección activa por SARS-COV-2 (sin complicaciones respiratorias) pero existe la posibilidad de que el Recién Nacido sea contagiado por su madre en el periodo neonatal.

Recuerde: no toda persona que tenga tos y fiebre tendrá el SARS-COV-2 pero por seguridad se asume que “es positiva hasta probarse lo contrario”; como medida preventiva se sugiere alejarse de esos casos; el distanciamiento social y el uso de medidas de protección personal son fundamentales.

Incubación y prevención

El Covid-19 tiene un tiempo de incubación (desde el momento de la adquisición viral hasta la manifestación de los síntomas) de 2-11 días (promedio 5-6 días) y los síntomas pueden durar de 5-24 días (promedio 13-16 días). La carga viral detectable en nasofaringe comienza a aparecer desde el día de la infección hasta llagar a su máxima expresión el día 7 (ya estaríamos en fase sintomática en aquellos que los manifiestan) para luego disminuir progresivamente hasta desaparecer en la mayor parte de los casos

Como verá es difícil prevenir la infección si se está en contacto con pacientes asintomáticos o que se encuentran incubando la enfermedad.

Si se confirman casos en su ciudad o comunidad evite salir de su casa si se encuentra en la posibilidad de hacerlo. Evite recibir invitados

Evite el contacto con personas con tos y fiebre, aléjese de inmediato. La mejor medida preventiva es evitar el virus en la medida de lo posible

Las mascarillas standard no le protegen totalmente contra el virus; lavarse las manos y evitar el contacto interpersonal innecesario si lo hacen.

Si sospecha que pueda estar infectada evite contagiar a otras personas, solicitando la ayuda del menor número de personas posible, y especialmente, solicitando la misma de personas jóvenes y sin enfermedades crónicas o debilitantes; si sus condición es estable se le solicitará el auto-aislamiento

Duración del virus en el ambiente

La vida media del virus como aerosol en el aire es de 1 hora, el virus no se detecta despues de 4 horas sobre una superficie de cobre, 24 horas sobre carton y hasta 72 horas sobre el plástico y acero inoxidable. NEJM Marzo 2020, Letter

Síntomas

Casos leves: La mayor parte de los casos son asintomáticos o levemente sintomáticos, como un catarro (gripe) común; tos, malestar general y fiebre.

Casos severos: son una pequeña porción de los casos y se manifiestan por fiebre, tos, dificultad respiratoria rápidamente progresiva, neumonía e insuficiencia respiratoria.

Pruebas de despistaje y diagnósticas

La infección comienza con la presencia del virus en el organismo que lleva, días después, a la respuesta inmune en el huesped. Así pués para diagnosticar la presencia del virus en un caso sintomático, sospechoso o asintomático tenemos pruebas que se orientan a detectar el ARN viral, antígenos virales (usualmente proteínas) y anticuerpos producidos por el huesped.

El despistaje pooblacional se lleva a cabo determinando la presencia de fiebre o elevaciones de la temperatura corporal en la población ambulatoria aparentemente asintomática y en casos donde exista la sospecha clínica por síntomas como fiebre, tos seca, anosmia, malestar general, dificultad respiratoria, etc.

1.-PCR (SARS-COV-2): es una prueba orientada a detectar el ARN del virus, es específica para el SARS-COV-2 (no hay resultados cruzados con otros agentes) y de ser positiva indica la presencia del virus en el organismo aun cuando no haya manifestaciones de la infección. Se reserva para casos sintomáticos en los que se requiere diagnóstico preciso.

Es costosa y no se realiza de manera universal ni como método de despistaje en poblaciones asintomáticas salvo en casos de estudios epidemiológicos. Se hace positiva durante la incubación de la infección (usualmente a partir del día 5 post contacto) y se mantiene positiva hasta algunos días después; el pico de detección es el día 7, momento de máxima carga viral. Los resultados pueden tomar días (las muestras requieren trabajo de laboratorio y preparación de la muestra pero, existe una variante rápida rPCR-SARS-COV-2 que permite obtener resultados en menos de una hora pero, es más costosa y de menor disponibilidad.

Equipo de PCR de QuantStudio

No confundir con la PCR (Proteína C Reactiva de laboratorios hispanoparlantes); la PCR SARS COV 2 en este caso indica Polymerase Chain Reaction del agente que se está estudiando.

ANTIGENICAS: son pruebas que se basan en la detección de proteínas virales exclusivas del SARS-COV-2 (antígenos) mediante reaciones con anticuerpos específicos contra esas proteínas (inmunoensayo cromatográfico) que producen un resultado visual de fácil interpretación; no es una prueba tan sensible como la PCR-SARS-COV-2 pero es más económica y fácilmente aplicable manteniendo un nivel de especificidad comparable al PCR (prueba negativa en pacientes negativos para la infección). La prueba es más sensible si la muestra se obtiene durante los primeros días de la enfermedad sintomática, momento en que la carga y la replicación virales son altas, los resultados se obtienen en 15 minutos. Este es un ejemplo de kit de prueba antigénica con muestra nasofasringea aprobada por la FDA:

SEROLOGICOS: son métodos basados en la presencia de anticuerpos específicos agudos (IgM) y crónicos (IgG) del huesped producidos por un agente infeccioso, en este caso, específicos contra el SARS-COV-2. La muestra utilizada es plasma o sangre total

Se sabe que los anticuerpos agudos IgM son detectables desde el momento en que se comienzan a manifestar los síntomas y tienen su pico entre los 7-14 días para luego desaparecer; los anticuerpos crónicos IgG (inmunidad futura) comienzan a hacerse detectables a partir del día 7 de los síntomas y tienen su pico 14-21 días después y permanecen de por vida en el individuo.

IgM positiva con IgG negativa (IgM+/IgM-) sugiere infección reciente con menos de 7 días de evolución

IgM positiva con IgG positiva (IgM+/IgG+) indica infección aguda de más de 7 días de evolución

IgM negativa con IgG positiva (IgM-/IgG+) sugiere infección pasada con protección? contra nuevas exposiciones al SARS-COV-2

Mortalidad

Es relativamente baja y se sitúa alrededor del 2.8% en su forma más severa. Hay que hacer la salvedad que la mayor parte de los casos fatales se relaciona con edad avanzada, enfermedades crónicas, diabetes y enfermedad respiratoria preexistente.

Nacimiento del bebé

El nacimiento del bebé, en líneas generales, depende del estado de salud de la madre contagiada con el virus.

En el peor de los casos, en la madre severamente afectada, se practicará una cesárea de emergencia para evitar el compromiso fetal y facilitar el manejo crítico (UCI, Ventilación Mecánica) de la paciente. Aparentemente esta situación es muy infrecuente.

En pacientes levemente afectadas o positivas asintomáticas, la progresión del embarazo y el modo de nacimiento se regirá por las pautas e indicaciones obstétricas regulares; incluso, si las condiciones lo permiten se puede esperar a que ceda la fase aguda sintomática de la enfermedad.

Las visitas y los contactos sociales deben reducirse al mínimo necesario.

Cuidados del Recién Nacido (RN)

No hay datos sobre la infección y severidad del Covid-19 en el Neonato

Si es necesario se separarán la madre y el bebé el tiempo que sea necesario

Si la madre está en condiciones de atender y alimentar al RN debe seguir las indicaciones apropiadas sobre la transmisión del virus: deberá colocarse una mascarilla, lavarse las manos con agua y jabón y/o colocarse gel antibacterial (alcohol 60-90%) antes y después de cada periodo de lactancia. Conviene que la cuna del bebé se sitúe al menos a dos metros de la madre y separados por una cortina. Lo ideal es que el bebé esté en una habitación separada.

Se puede extraer manualmente la leche materna y ser administrada por biberón si la lactancia materna no es posible

Según el CDC de Atlanta el aislamiento puede descontinuarse a partir de los 3 días de haber finalizado los síntomas en una persona infectada sintomática sin complicaciones o a partir de los 7 días de la primera muestra positiva para el virus en una persona (portadora o infectada) asintomática.

La literatura sugiere que a partir de los 10 días del inicio de la infección sintomática (usualmente dura 3 días + 7 días de convalescencia) la persona deja de ser infecciosa para otros. En casos sintomáticos leves a moderados el paciente probablemente es infeccioso por 7-12 días; en casos severos, 14 días según la European CDC

Este es un punto para considerar la reunión del RN con su madre con medidas menos extremas de protección

NEJM Journal Watch. Robert Barbieri, Abril 16 2020: información para médicos

Esta información clínica suplementa las recomendaciones del CDC de Atlanta.

• La mujer embarazada debe ser evaluada regularmente en busca de sintomas de infección respiratoria superior; ante cualquier duda se indica realizar alguna prueba de detección del virus SARS-CoV-2.
• Toda mujer planificada para interrupción por via alta o vaginal debe ser interrogada 24-48 horas antes del procedimiento en busca de síntomas sospechosos. Si la paciente resultase positiva para infección por SARS-CoV-2 se sugiere diferir la atención obstetrica si es posible.
• Toda mujer hospitalizada y su compañía, debe ser interrogada diariamente sobre síntomas de la infección: si la embarazada es sintomática debe ser sometida a una prueba de detección para el virus, preferiblemente PCR-SARS-CoV-; si el acompañante resultare sintomático, se le envia a su casa y se le practica alguna prueba de detección de la infección
• Las embarazadas COVID-19 (+) con gestaciones entre 23-33 semanas recibirán betametasona por indicación obstétrica (maduración pulmonar) si se anticipa el nacimiento en los siguientes 7 días; las que se encuentren entre 34 y 36.6 semanas, no deberían recibirlo. Esto último depende del criterio del médico tratante y las pautas locales en uso
• Se deben practicar medidas de maduración cervical ambulatorias que reduzcan el tiempo de hospitalización y duración del parto; en nuestro caso usamos el Decolage de Membranas
• Solo se debe permitir el ingreso de un (1) acompañante
• La anestesia de elección es la neuraxial, peridural o raquidea o su combinación
• Las pacientes con infección severa SARS-CoV-2 que no responden a tratamiento pueden ser candidatas a interrupción precoz del embarazo para facilitar el tratamiento y mejorar el pronóstico.
• Se podría considerar el uso de videoconsultas para evitar la exposición de la embarazada
• No hay evidencia de que el virus se excrete en la leche materna por lo que si se requiere la separación de la madre y el bebé se puede usar leche extraída artificialmente por la madre