La Tiroides es una glándula endocrina situada en la parte anterior baja del cuello, es muy conocida por sus tumoraciones (bocio) y por las enfermedades que produce su disfunción: Hipotiroidismo (función disminuida) y el Hipertiroidismo (función aumentada, menos frecuente que la anterior).

El producto de secreción de la Tiroides es la hormona tiroidea, un compuesto proteico formado por dos moléculas del aminoácido Tirosina al que se le unen 3 o 4 moléculas de Iodo: la T3 (Triyodotironina, 3 moléculas de Iodo) y la T4 (Tetrayodotironia o Tiroxina, 4 moléculas de Iodo). La producción de la glándula es básicamente en forma de T4 y su conversión periférica da origen a la T3 que es la que ejerce las funciones hormonales; así pues, la T3 es la forma activa de la hormona tiroidea. El preparado comercial de la hormona, la levo-Tiroxina (Synthroid, Euthyrox) es una forma sintética de T4 que puede ser ingerida vía oral (preferiblemente 60 minutos antes del almuerzo) y que ejerce su efecto de reemplazo hormonal tiroideo mediante la conversión a T3 en los tejidos donde es necesaria. La T4 atraviesa la placenta y logra ciertos niveles fetales. La T3 no cruza la placenta. La medicación tiene un efecto de 7 días por lo que los cambios de dosis deben hacerse cada 4-6 semanas. Las mediciones de TSH deben hacerse de igual forma cada 4-6 semanas y no tiene importancia si la paciente ha tomado el medicamento para el momento de la medición (no hay que suspender la dosis de ese día).

Las hormonas tiroideas actúan en casi todas las células del cuerpo, incrementan el metabolismo basal, afectan el metabolismo de proteínas, grasas, y carbohidratos, el crecimiento de los huesos largos y la maduración neuronal. Las hormonas tiroideas son esenciales para el desarrollo y diferenciación adecuada de todas las células del cuerpo humano en desarrollo durante la vida fetal, especialmente para el tejido cerebral

El feto, aun cuando comienza a producir hormonas tiroideas desde la semana 12, depende de las hormonas tiroideas de la madre para su adecuado desarrollo y función. Es por esto que es importante evaluar la función tiroidea en el primer control prenatal.

El hipotiroidismo produce mayores problemas fetales que el hipertiroidismo. En este artículo desarrollo primordialmente el primero porque tiene fines prácticos y preventivos tangibles.

Literatura y Pautas

Este artículo fue actualizado y se hicieron cambios (2017) debido a las Pautas 2017 de la American Thyroid Association (Thyroid 2017) recién publicadas: es posible que cambien los valores de referencia de la TSH, que se incluya la medición de T4 libre y los anticuerpos antitiroideos, que se hagan cambios relacionados a regiones y grupos étnicos.

En un artículo de Marzo 2017, Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy. Casey and Others | N Engl J Med 2017;376:815-825, el tratamiento con hormona tiroidea en embarazadas con hipotiroidismo subclínico (TSH >4.0 mUI/mL) no generó beneficios cognitivos en los hijos (hasta los 5 años) cuando se les comparó con los hijos de mujeres no tratadas. A pesar de esto, en mi caso particular, mantendré la terapia hormonal hasta tanto no se clarifique mejor este punto porque su uso no está contraindicado y los beneficios potenciales sobrepasan los riesgos. Además, el tratamiento se inició relativamente tarde y en muchos casos cerca de la semana 20, es por esto que es muy importante que la paciente se practique tempranamente los estudios prenatales para iniciar el suplemento tiroideo antes de la semana 12 en los casos en los que la TSH sea mayor de 4.0

El suplemento con Selenio no tiene beneficios en los casos de hipotiroidismo con anticuerpos antitiroideos positivos.

Pruebas de función tiroidea en el embarazo y su interpretación

Durante el embarazo se ha modificado la interpretación de los valores normales que se asocian a la función tiroidea. La hormona a investigar es la TSH (tirotropina, hormona de producción hipofisiaria que se encarga de controlar a la glándula tiroidea). Se han revisado los Rangos de Referencia Trimestre-Específicos para la tirotropina (TSH) y se recomiendan los siguientes valores de referencia:

La recomendación actual (2017) es utilizar 4.0 mUI/L como punto de corte para iniciar el tratamiento con T4 y se espera los niveles controles se mantengan en menos de 2.5 mUI/L durante el tratamiento. Con base en estas pautas se harán las correcciones pertinentes.

La TSH sérica provee la indicación más precisa del estado de la tiroides en el embarazo, la medición de T3, T4 y los anticuerpos antitiroideos no se practica de rutina y la interpretación no es tan clara.

Hipotiroidismo durante el embarazo

La función tiroidea ineficiente o subnormal es por mucho la condición tiroidea mas frecuentemente asociada al embarazo. Su contraparte, la función excesiva, el hipertiroidismo, es poco frecuente.

La paciente puede presentarse con enfermedad conocida (Hipotiroidismo) con o sin tratamiento o haber manifestado valores de TSH mayores al esperado para los valores de referencia del embarazo. En ambos casos la paciente es usualmente asintomática y el objeto del tratamiento es compensar la función tiroidea y prevenir ciertas complicaciones maternofetales:

1.-Aborto, aborto habitual o recurrente, prematuridad, retardo del crecimiento intrauterino, muerte fetal in útero, anomalías congénitas, hipotiroidismo congénito, infertilidad, preeclampsia, depresión posparto, hemorragia posparto.

2.-El riesgo más conocido y demostrable es el defecto del desarrollo cerebral fetal manifestado en el período posnatal como retraso del desarrollo psicomotor, disminución del coeficiente intelectual y trastornos de conducta.

El hipotiroidismo, sea sintomático o asintomático, debe ser tratado en el embarazo para prevenir los riesgos descritos. Esto incluye a mujeres con una concentración de TSH por encima del intervalo de referencia específico del trimestre.

El tratamiento recomendado del hipotiroidismo materno es la administración oral de levo-tiroxina el objetivo del normalizar los valores de TSH sérica materna dentro del rango de referencia para cada trimestre del embarazo. La dosis usual es de 50 mcg al día y deben ser controlada vigilando los niveles de TSH cada 4 semanas durante la primera mitad del embarazo y al menos una vez entre las 26 y 32 semanas de gestación.

Después del parto debe reducirse la medicación a la dosis usada antes de la concepción o suspender totalmente la medicación a aquellas pacientes que presentaban valores mayores de 2.5 mUI/L pero dentro del rango normal para pacientes no embarazadas. Las pruebas adicionales de TSH se deben realizar aproximadamente 6 semanas después del parto.

Hipertiroidismo durante el embarazo

La función excesiva de la tiroides se denomina hipertiroidismo. Es muy raro en el embarazo, 1:1000 embarazadas. En más de 2 décadas como especialista solo he tenido 3 casos de hipertiroidismo asociado al embarazo, afortunadamente en comportamiento fue adecuado y no hubo problemas fetales por el uso de los medicamentos (Propiltiouracilo -PTU- y Metimazol -TAPAZOL-). Las condiciones más frecuentes son la Enfermedad de Graves y la presencia de nódulos tiroideos hiperfuncionantes. Los riesgos sobre el embarazo y el feto son menos claros y frecuentes en esta condición y nos preocupa su presencia por el efecto potencialmente teratogénico de las terapias disponibles.

Si el hipertiroidismo es de origen inmune los anticuerpos estimulantes de la tiroides pueden atravesar la placenta y estimular la tiroides fetal generando bocio e hipertiroidismo fetales (es muy raro y requiere niveles muy altos de anticuerpos antitiroideos maternos). Las drogas utilizadas en el hipertiroidismo materno (Metimazol y Propiltiouracilo) pueden conducir a bocio hipotiroideo fetal y deben ser utilizadas en la dosis mas baja efectiva. Esta es la causa más frecuente de bocio fetal clínicamente importante y aún así es sumamente raro 1 por cada 30.000 – 50.000 nacidos vivos.

Bocio hipotiroideo fetal en una madre en tratamiento con Propiltiouracilo (PTU), procedimiento EXIT: se intuba al neonato inmediatamente al nacer antes de cortar el cordón umbilical para prevenir asfixia por la obstrucción traqueal del bocio.

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin