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Neurosonografía: estudio del sistema nervioso fetal

La Neurosonografía Fetal se refiere a la evaluación del Sistema Nervioso Central por Ultrasonidos: cráneo y su contenido (cerebro, ventrículos, tallo, cerebelo, etc.) y de la columna vertebral y su contenido (vértebras, médula espinal, líquido cefalorraquídeo, etc.).

La cabeza y la columna vertebral son los elementos que con mayor facilidad se identifican en vida embriofetal y además, son el asiento de una gran cantidad de anomalías congénitas diagnosticables durante la sonografía obstétrica; las anomalías del SNC se encuentran dentro de las anomalías más frecuentes del ser humano con un promedio de 1:1000 nacidos vivos (0.1%) y una prevalencia en vida adulta que podría rondar el 1% debido a la presencia de malformaciones no diagnosticables en vida fetal y/o que progresan en vida posnatal hasta hacerse clínicamente significativas o ser hallazgos casuales durante la evaluación del SNC por otras causas.

Aun cuando es muy sencillo determinar la presencia de anomalías por las características imagenológicas del SNC (estructuras muy evidentes) en ocasiones se pueden confundir con variantes normales, pasar desapercibidas por cambios mínimos, ser adquiridas in útero por accidentes ocurridos durante el desarrollo (vasculares, infecciosos) o no ser diagnosticadas por no estar presentes en el momento de la evaluación.

Mientras más severa es la lesión la detección es más temprana, peor es el pronóstico y mayor la posibilidad de pérdida fetal; las malformaciones del SNC se asocian frecuentemente con síndromes cromosómicos y genéticos (22-34%) pero se requieren estudios avanzados para su detección: cariotipo, microarreglo cromosómico y secuencia genética. En la mayor parte de los casos no se llega al diagnóstico preciso y la condición se maneja de acuerdo a los cambios anatómicos corregibles y rehabilitación.

Cráneo

La evolución estructural del cráneo embriofetal y su contenido es dramática a medida que avanza el embarazo. Alrededor de la semana 7 se diferencia fácilmente el polo o extremo cefálico (cabeza) del polo podálico (extremo inferior, nalgas y miembros inferiores), se puede detectar el esbozo de la columna vertebral y si se dispone de alta resolución se pueden observar las 3 vesículas cerebrales primitivas (rombencéfalo, mesencéfalo y prosencéfalo).

Inicialmente el cráneo y su contenido ofrece pocos elementos descriptivos: la hoz cerebral, grandes ventrículos ocupados por los plexos coroideos; el tejido cerebral (sustancias gris y blanca) es escaso pero en desarrollo activo. Los huesos craneales son fácilmente visibles y cubren todas las estructuras dando a la cabeza su forma típicamente ovalada y simétrica; en cuestión de semanas las estructuras se desarrollan hasta dar origen a casi todos los componentes del cerebro adulto.

: 12 semanas: Perfil

: Ventrículos tempranos

: Cráneo posterior normal

La determinación de la normalidad anatómica depende de la etapa del desarrollo en la que se pretende estudiar en contenido encefálico y del momento de aparición de las anomalías posibles; además, a diferencia de otros órganos cuya estructura madura es bastante estable y resistente a agresiones durante el embarazo, el contenido craneal puede verse afectado en cualquier etapa del embarazo, durante el nacimiento y en vida posnatal.

Columna vertebral

La columna vertebral, el eje neurológico que articula las funciones motrices y autonómicas del cuerpo comandadas por el cerebro y los sistemas vegetativos, es una estructura lineal mas sencilla de evaluar pero no menos importante desde el punto de vista diagnóstico por ser el asiento de las malformaciones más comunes del sistema, la espina bífida.

: Columna 12 semanas

: Columna 16 semanas

: Columna Corte transverso

Elementos diagnósticos y de sospecha

Las estructuras intracraneales después de la semana 18-20 del embarazo son muy características y permanecen visualmente invariables hasta el final del embarazo, solo modificando sus tamaños a medida que el feto crece. Esto es de gran ayuda ya que permite determinar la aparición de cambios que podrían sugerir desviación de la normalidad y aparición de una malformación congénita o lesión adquirida por eventos externos especialmente relacionados a infecciones y accidentes vasculares fetales.

Dado que el SNC fetal y su contenido son estructuras muy estables desde el punto de vista imagenológico, y conocidos los cambios asociados a la edad gestacional, es relativamente sencillo detectar signos que podrían sugerir la presencia de un problema. Es importante indicar que muchos de los hallazgos anómalos detectables no son en si la patología sino manifestaciones indirectas de la misma, veamos algunos elementos frecuentes:

Ventriculomegalia: es el marcador de patología (no necesariamente) del SNC por excelencia y uno de los más sencillos de detectar, se asocia a múltiples condiciones que tienen como respuesta a la lesión un trastorno en la dinámica circulatoria del líquido cefaloraquídeo o ser un hallazgo aislado en sí mismo. El ecofotograma de la izquierda es de un feto saludable; los de la derecha y centro, patológicos

: Sistema normal

: Sistema dilatado

: Ventriculomegalia severa

Cerebelo: es una estructura posterior sumamente fácil de demostrar después de la semana 16. El cerebelo puede presentar anomalías propias en su desarrollo (Ej. malformación de Dandy Walker) o manifestaciones por lesiones a distancia como la malformación de Arnold Chiari asociada a columna vertebral bífida y no a un problema cerebeloso. Este ecofotograma refleja un cerebelo normal (1) con el espacio retrocerebeloso (2, Cisterna Magna, normal). La ampliación o desaparición de la Cisterna son elementos sugestivos de los síndromes anteriormentre comentados

Cavum septi pellucidi: es una estructura central anterior llena de líquido, referente anatómico de normalidad cerebral, que separa las astas anteriores de los ventrículos laterales. Siempre debe estar presente y con características esperadas. Su ausencia puede indicar malformaciones importantes en varias estructuras cercanas con severidad y pronóstico variables.

: Cavum normal, axial

: Cavum normal, coronal

: Cavum dilatado, coronal

: Cavum vergae

Cuerpo calloso: es una estructura compuesta por haces nerviosos cuya función es la de conectar e integrar regiones corticales homólogas entre ambos hemisferios cerebrales. Su ausencia total puede conducir a problemas cognitivos y del desorrollo psicomotriz o pasar totalmente desapercibida. Su ausencia parcial, paradójicamente, se asocia con peor pronóstico. Como estructura ecográfica, es una de las más bellas que hay en el cerebro pero, para obtenerla se requiere pericia y muy buena resolución ecográfica. Sus alteraciones congénitas son diagnóstico de problemas primarios del desarrollo cerebral y se manifiestan con cambios indirectos en otras secciones cerebrales, especialmente ventriculomegalia.

: Cuerpo calloso real

: Cuerpo calloso ecográfico

Columna vertebral: las malformaciones vertebrales son reflejo de la patología local y son diagnósticas; la más conocida es la espina bífida con herniación del contenido medular hacia el exterior con grados vcariables de severidad y compromiso fetal o neonatal. En este caso real se aprecia la apertura de todos los planos hasta el canal medular en la región lumbosacra. Embarazo de 23 semanas, parto pretérmino, óbito fetal:

Nota: imágenes obtenidas por y propiedad del Dr Ricardo Gómez a excepción del corte en fresco del cuerpo calloso, propiedad del Dr Leonard White, PhD. Neuroscience Department, Duke University

Lesiones cerebrales

En este resúmen gráfico se incluye la mayor parte de las lesiones cerebrales congénitas visibles en vida fetal; los cortes transversales expuestos aquí son insuficientes para algunas de ellas y los hallazgos pueden modificarse en el tiempo, usualmente manifestando mayor número de elementos anómalos. Muy pocas condiciones mejoran con el tiempo

Tomado de HN Xie et al. Using deep learning algorithms to classify fetal brain ultrasound images as normal or abnormal. Ultrasound Obstet Gynecol