El sangrado genital después de la semana 20 se denomina Hemorragia Obstétrica, Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo o Hemorragia del Segundo y Tercer Trimestre. Hay tres elementos de importancia clínica que la alejan de la Amenaza de Aborto (1) el feto es viable, (2) la hemorragia es más severa y las complicaciones maternas son más peligrosas, potencialmente catastróficas y (3) está indicado emplear medidas que traten de controlar la situación y  prolongar el embarazo aún cuando esto implique exponer a la madre a algunos riesgos en un intento de mejorar la sobrevida fetal

Siempre que se presenta una hemorragia tardía existe la posibilidad de interrupción del embarazo antes del término y obtener un bebé prematuro, las causas bastante limitadas pero potencialmente fatales para la vida de la madre y su bebé. Nunca se toma a la ligera un sangrado de este tipo y con algunas excepciones, podría decir que mientras más severo es el sangrado más severa es la causa que le da origen y mayor el riesgo de tener complicaciones Maternofetales.

I Causas No-Obstétricas

• Cambios del Cuello Uterino propios del Embarazo
• Lesiones Infecciosas del Cuello Uterino
• Pólipos endocervicales
• Infección Urinaria
• Expulsión del Tapón Mucoso por inicio del Trabajo de Parto
• Tacto ginecológico
• Toma de la muestra para la Citología y cultivos bacterianos en el Cuello Uterino
• Cáncer de Cuello Uterino

Estas condiciones ocasionan sangrado genital sin tener relación directa con el bebé y su placenta. El sangrado puede originarse en el cuello uterino, la vagina o las vías urinarias y rara vez es abundante. A excepción del caso inusual de Cáncer de Cuello Uterino, usualmente tiene muy buen pronóstico y su control es bastante fácil.

II Causas Obstétricas: Hemorragia Obstétrica Tardía

• Placenta Previa: frecuente
• Desprendimiento Prematuro de Placenta: inusual
• Rotura Uterina: rara
• Vasa Previa: muy rara

Placenta Previa

Es la más conocida y frecuente de todas, y también la más  diagnosticada ecográficamente aunque no esté presente. Consiste en la implantación de la placenta muy cerca o sobre el orificio interno del cuello uterino de manera que obstruye parcial o totalmente la vía de salida del bebé durante el parto por lo que la placenta queda expuesta al traumatismo local produciendo un sangramiento rojo brillante indoloro de cantidad variable y con tendencia a repetir en días o semanas. El sangramiento es de origen materno y puede conducir a anemia aguda que requiere transfusiones. El cuadro puede llegar a ser tan severo que comprometa la oxigenación  del bebé, y puede entre otras, ocasionar un trabajo de parto prematuro o una interrupción del embarazo por cesárea de emergencia. Cuando mencioné que se diagnostican más placentas previas de las que realmente hay es porque en etapas tempranas de muchos embarazos la placenta se aprecia como “Baja” o “Previa” pero al ir creciendo el útero por efecto del crecimiento fetal se observa como la mayor parte de estas se alejan del cuello uterino dejando así el criterio de Placenta Previa. Finalmente la frecuencia queda reducida a 5 casos por cada 1000 nacidos vivos (0.5%).  ¿Mayor información? Placenta Previa

Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP)

Normalmente la placenta se desprende y es expulsada después del nacimiento del bebé (esto se denomina Alumbramiento); si la placenta se desprende precozmente durante el embarazo el intercambio de oxigeno entre la madre y el bebé cesa y este último puede fallecer como consecuencia de la asfixia. El diagnóstico de esta peligrosa condición es considerablemente más difícil que el de la Placenta Previa y el ecosonograma no detecta fácilmente las áreas de desprendimiento placentario con certeza. El pronóstico se relaciona con el área de desprendimiento placentario y el sangrado que éste ocasione: si el desprendimiento ocurre en pequeñas áreas y el sangrado es escaso, la superficie de intercambio se mantiene y el bebé es capaz de oxigenarse; si el desprendimiento es considerable (típicamente mayor del 50%), se pierde el intercambio entre el bebé y su madre y se produce un sangrado severo que rápidamente puede atentar contra la vida de ambos, siendo el bebé la primera victima.

En casos severos la mortalidad fetal es cercana al 30% y la materna alrededor del 5%, en centros con recursos adecuados. A diferencia de la presentación clínica de la Placenta Previa, el Desprendimiento Prematuro de Placenta de severidad significativa, no permite un manejo expectante (observación de la evolución) sino que implica la inducción del parto o cesárea de emergencia; los casos clásicos se presentan con sangrado vaginal rojo brillante muy abundante que se acompaña de dolor abdominal severo tipo menstrual con molestias pélvicas y lumbares (espalda baja) y evidencia de contracciones uterinas sostenidas detectadas por palpación del abdomen,  esto se puede acompañar de mareos, sed, taquicardia, debilidad y dificultad respiratoria, síntomas que señalan la presencia de una hemorragia severa.

Vasa Previa

Esta causa es la más infrecuente de todas, se presenta cuando algunos vasos sanguíneos del cordón umbilical del bebé se sitúan a nivel del cuello uterino y quedan expuestos a una lesión vascular cuando el cuello comienza a dilatarse por efecto del trabajo de parto. El caso es tan raro que se hace difícil su diagnóstico y usualmente se presenta como algo inesperado durante el trabajo de parto de un embarazo normal: al momento de romper las membranas (Bolsa de Aguas) ya sea espontáneamente o el obstetra con un “rompe-membranas”, se presenta un sangrado vaginal indoloro de origen fetal que rápidamente conduce a sufrimiento fetal agudo y muerte fetal en más del 50% de los casos, es por ello que al practicar la rotura de membranas (amniorrexis) estamos muy pendientes si hay sangrado genital más allá del existente durante el trabajo de parto. Afortunadamente la Vasa Previa es sumamente rara (0.1%, 1 caso en 1000 embarazos).

Rotura uterina

Sumamente rara, ocurre casi exclusivamente durante el trabajo de parto en asociación con cirugía uterina previa, adenomiosis (una forma de endometriosis), cesáreas anteriores y sobredistensión uterina (embarazo múltiple)

Prevención

Este capítulo ofrece un panorama desolador, pero recuerda:  los casos severos en cada uno de los problemas hemorrágicos son bastante raros y la mayor parte de estos se pueden prevenir siguiendo las indicaciones de tu obstetra: 

• Asiste regularmente a tu consulta ginecológica.
• Planifica tus embarazos con tiempo para que se puedan detectar factores de riesgo
• Inicia tu Control Prenatal tempranamente y no faltes a tus citas
• Aporta todos los datos posibles durante cuando tomen tu Historia Medica
• Evita salir embarazada durante los primeros 6-12 meses después del último parto o cesárea
• No Fumes, no uses Cocaína, Crack o Bazuco y evita el alcohol durante tus embarazos
• Si sufres enfermedades crónicas contrólalas bien antes de salir embarazada.
• Evita golpes directos sobre tu abdomen
• Usa el cinturón de seguridad cuando manejes o seas pasajero en automóviles: coloca las cintas en tu cintura y hombro, nunca cruzando el abdomen.
• Aliméntate adecuadamente
• Informa inmediatamente a tu Obstetra si se ha presentado sangrado genital
• Si te han diagnosticado Placenta Previa mantén reposo a toda costa, no tengas relaciones sexuales y notifica la situación a los médicos para que no te hagan tactos vaginales

Dr Ricardo Gómez, ObsGin