El embarazo múltiple es la presencia de más de un bebé en el vientre materno, es una complicación del embarazo porque aunque ocurre de manera natural no constituye una situación “normal” para el ser humano, el vientre y el organismo materno están pobremente preparados para dar el cobijo necesario a dos o más fetos simultáneamente y esto lo demuestra el aumento de las complicaciones que se presentan con este tipo de embarazos. De hecho, se puede considerar al embarazo múltiple como una “pequeña falla” de los finos controles reproductivos en el ser humano.

Una de las complicaciones más temidas, dejando de lado la prematuridad, es el Síndrome de Transfusión Feto Fetal (TTTS en sus siglas inglesas, hasta 20% de ocurrencia) que consiste en la comunicación anómala de la circulación placentaria de ambos fetos cuando se comparte la misma placenta (exclusivo de los gemelos monocoriales). Ambos fetos se verán afectados, uno crecerá y tendrá líquido amniótico en exceso y otro manifestará restricción y oligoamnios (TOPS, Twin oligoamnios polyhydramnios sequence); eventualmente ambos morirán si no se toman medidas apropiadas. La secuencia TAPS (Twin anemia polycythemia sequence) es una forma poco conocida de TTTS con transfusión lenta donde no se evidencian los cambios dramáticos del nivel de líquido amniótico ni de los pesos fetales; el diagnóstico de esta variante requiere de un alto grado de sospecha, diferencias en el aspecto ecográfico de las placentas y uso seriado del Doppler fetal

TTTS: Grados de severidad de Quintero

TAPS: Grados de severidad de Leiden

De manera natural se puede decir que 1 de cada 100 embarazos será múltiple, pero si tomamos en cuenta los tratamientos por infertilidad (Reproducción Asistida) podemos ver que se presentan en alrededor de un 20% de los embarazos logrados por medidas básicas (Inseminación artificial, Inducción de ovulación) o aún mayor si se logran mediante técnicas avanzadas como la Fertilización in in vitro.

Este articulo hablará básicamente sobre el embarazo doble conocido como embarazo  gemelar. Los casos de embarazos de Alto Orden (3 o más bebés) presentan las mismas complicaciones pero con mayor severidad y frecuencia.

¿Cómo se produce?

Se dan 2 tipos de embarazo gemelar: Dizigóticos y Monozigóticos.

Dizigóticos: representan el 70% de los casos, son conocidos como Morochos (Gemelos Fraternales) y se producen cuando la mujer presenta una ovulación doble y cada óvulo es fecundado por un espermatozoide, pueden tener sexos iguales o diferentes, son genéticamente diferentes aún cuando físicamente se podrían parecer. Cada bebé tiene su propia placenta y su saco amniótico separados, existe tendencia familiar para repetirse en embarazos y generaciones siguientes por vía materna y sufren un menor número de complicaciones y problemas en comparación a su contraparte Monozigótica. A nosotros los Obstetras nos tranquiliza saber que los gemelos son de este tipo ya que las complicaciones son menores y el manejo es más sencillo.

Sólo existe una clasificación para este embarazo: Bicorial (2 placentas) Biamniótico (dos sacos amnióticos). Este tipo de placentación también se puede ver en monozigóticos de división temprana

Monozigóticos: representan el 30% de los embarazos gemelares. Son producto de la fecundación de un óvulo por un espermatozoide pero por razones que no están claras la masa celular inicial se divide en dos grupos antes del día 13 después de la fecundación y se originan dos bebés genéticamente idénticos y de parecido extraordinario (aunque algunas veces no se parecen en nada), se presentan al azar y no tienen relación hereditaria, los bebés pueden tener placentas separadas (30%) o placenta única (60%) y de igual manera pueden tener sacos amnióticos diferentes o compartir un saco único. En el argot popular estos son los verdaderos gemelos o mellizos (Gemelos Idénticos). Los sexos son siempre idénticos. Cuando comparten placentas los problemas fetales aumentan y cuando también comparten el mismo saco los problemas se pueden hacer aún más severos.

Clasificación gemelos idénticos:

1. Bicorial Biamniótico (dos placentas dos sacos, 30%): igual que los morochos. En este caso son gemelos idénticos provenientes de un solo óvulo fecundado que se dividió en las primeras 72 horas después de su fecundación. Excelente pronóstico.
2. Monocorial Biamniótico (una placenta dos sacos, 65%): la división embrionaria ocurre entre el día 4 y 8, esto permite que el embrión dividido en dos se separe completamente pero la placenta permanece unida. Los bebés tiene cada uno su propio saco pero comparten la placenta. Las complicaciones se presentan con frecuencia (20% riesgo de TTTS). Malformaciones 8%
3. Monocorial Monoamniótico (una placenta, un saco, 5%): la división ocurre entre los días 8 y 13, esto solo permite que haya separación de los bebés pero comparten el mismo saco y placenta. A pesar de la creencia médica de larga data, la causa de muerte fetal (70%) no se debe al enredado de los cordones umbilicales de los fetos (cosa que ocurre siempre en este tipo de embarazos) sino debido a la frecuencia aumentada de accidentes vasculares, malformaciones congénitas (20%), muerte fetal in utero y parto prematuro. Ocurre 1:8000 embarazos, y el par femenino es más frecuente (65-75%) que el par masculino (25-35%). TTTS 20%
4. Monocorial Monoamniótico Siameses (una placenta un saco fetos unidos, 5%): pasado el día 13 no hay tiempo para que ocurra la separación embrionaria y los bebés quedan unidos en mayor o menor grado por el torax (toracópago), cabeza (craneópago), abdomen (onfalópago), nalgas (isquiópago), etc.
5. Monocorial Monoamniótico Heterópago (una placenta, un saco, un feto dentro del otro): este es el caso más raro que existe, es una forma de gemelar siamés donde un bebé o partes de un bebé (casi nunca hay cabeza) están dentro de otro bebé. Ocurrencia 1:1.000.000. (Xie et al.)

¿Cuáles son los factores de riesgo para tener un embarazo múltiple?

Dizigóticos:

• Edad materna, especialmente mayores de 35 años
• Raza Negra o Asiática
• Multiparidad
• Historia familiar, especialmente en la línea materna
• Inducción de ovulación, inseminación artificial

Monozigóticos:

• Fertilización in Vitro
• Azar, evento fortuito

¿Cómo diagnostica el Embarazo Múltiple?

Partiendo de la semana 6 del embarazo se puede hacer el diagnóstico de embarazo múltiple utilizando equipos de Ecosonografía de alta resolución por vía Transvaginal. Este es el método más sensible que existe.  Alrededor de la semana 8 ya se puede determinar si los embriones comparten placentas o sacos amnióticos. Un embarazo diagnosticado antes de las 6 semanas podría terminar siendo un embarazo doble al cabo de un par de semanas cuando se revalúe, debido a que los embriones no eran visibles en ese momento. Esto es especialmente cierto cuando los embriones comparten la placenta ya que a las 5 semanas invariablemente solo hay un saco (síndrome de la aparición gemelar)

¿Es el embarazo múltiple una condición de Alto Riesgo?

Esta no es una condición adecuada para el ser humano. La presencia de 2 o más bebés, la presencia de una masa placentaria grande, la sobredistensión uterina y los cambios fisiológicos más pronunciados aumentan los riesgos ya existentes en un embarazo simple, hasta sextuplican el riesgo de complicaciones asociadas al embarazo.

Gemelo Evanescente: cuando hacemos el diagnóstico precoz de un embarazo gemelar (5-6 semanas) es posible que en estudios posteriores solo se observe un feto. Esto es debido a que en una fracción importante de estos embarazos uno de los 2 embriones no se desarrolla y se reabsorbe (20-30% de los casos). Usualmente el sobreviviente no tiene problemas, habría que ver si este no es un mecanismo natural de defensa contra un embarazo de alto riesgo en vez de tratarse de una complicación del embarazo múltiple.

Muerte fetal (>10 semanas): la muerte intrauterina está aumentada. Cuando uno de los dos fallece el feto sobreviviente tiene más riesgo de morir que si hubiese estado solo desde el principio. Con placentas diferentes la mortalidad puede llegar al 14%, si los bebés tienen una sola placenta la mortalidad aumenta al 26% y si comparten también el mismo saco amniótico la mortalidad de al menos 1 bebé puede oscilar alrededor del 50%. La mortalidad infantil en embarazos Simples es de 5/1000, Dobles 23/1000, Triples 52/1000 y Cuádruples 96/1000.

Riesgo cromosómico y malformaciones congénitas: por sus características de origen particulares (edad materna avanzada) el riesgo de ocurrencia de problemas cromosómicos y anomalías anatómicas está aumentado. Los monozigóticos tienen un riesgo cromosómico igual al embarazo simple y los dizigóticos tienen un riesgo duplicado

Transfusión feto-fetal (TTTS): si los bebés comunican sus circulaciones arteriales y venosas un bebé no crecerá dado que pasa su sangre a su compañero (donante) y el compañero a su vez se verá sobrecargado (receptor), crecerá más que el otro pero eventualmente puede morir como consecuencia de trastornos fisiológicos. Además, al fallecer uno de ellos el sobreviviente se puede ver afectado por hipotensión severa y los productos de degradación del primero. La muerte fetal ocurre en el 10% de los casos antes de la semana 12 por inicio precoz de esta condición. El riesgo de ocurrencia es del 20%. He tenido casos buenos y malos, la suerte y el diagnóstico precoz hacen la diferencia. El tratamiento se basa en la cirugía fetal intrauterina con coagulación láser de las comunicaciones vasculares interfetales

Disminución del crecimiento: si las condiciones placentarias y de la perfusión  del útero materno no son adecuadas uno o ambos bebés pueden no crecer adecuadamente y manifestar signos de sufrimiento fetal crónico, el riesgo de bajo peso es del 20% con placentas separadas (bicorial) y del 30% cuando es una sola placenta (monocorial). En líneas generales los gemelos son menos pesados que los bebés de embarazos simples y aparte de eso, un hermanito puede ser bastante más pequeño que el otro (Crecimiento discordante). A partir de la semana 32 se nota disminución considerable de la tasa de crecimiento fetal en los gemelos de doble placenta (el más frecuente) cuando se les compara con fetos únicos, llama la atención que el crecimiento de la cabeza fetal está protegido e incluso puede ser mayor en los gemelos de este tipo señalando un efecto protector por nutrición/irrigación selectiva del cerebro. El peso promedio de los gemelos en la semana 35 es de aproximadamente 2370 gramos, 200 menos que un feto único en la misma semana

Placenta previa: debido a que la extensión de dos placentas es mayor es posible que alguna de ella ocluya el orificio del cuello uterino produciendo sangrado genital y riesgo de Prematuridad por interrupción de emergencia antes del término del embarazo.

Prematuridad: aproximadamente el 25% de los bebés producto de embarazos múltiples nacen antes de las 37 semanas de embarazo, el riesgo es mayor en los monocoriales. El promedio de duración de un embarazo gemelar es de 35 semanas (prematuro). Además de las complicaciones fetales señaladas también se presentan complicaciones maternas como son la Anemia, Preeclampsia y Diabetes Gestacional. Queda claro que el embarazo múltiple es una complicación del embarazo humano.

¿Por qué hay más riesgo de prematuridad?

La Prematuridad es una situación de alto riesgo fetal esperada en embarazos múltiples. Llega un punto en que el útero materno ya no es capaz de mantener el volumen compuesto de 2 placentas, líquido amniótico y 2 bebés, la sobredistensión uterina es un fuerte estímulo para generar contracciones uterinas que modifican el cuello uterino. La circulación materno-fetal (Útero-Placenta) puede ser insuficiente para atender las necesidades de crecimiento de los fetos y si, además, le sumamos a estos factores la mayor incidencia de anemia, Preeclampsia y Diabetes tendremos muchos ingredientes que pueden dar origen a un Trabajo de Parto Prematuro que ponga fin al embarazo en presencia de bebés pequeños e inmaduros. La maduración pulmonar en gemelos que se verán obligados a nacer entre las semanas 24 y 34 mejora el pronóstico de los neonatos.

¿Por qué los bebés tienen pesos diferentes?

La variación de peso puede deberse a diferencias en la función de cada placenta y de la cantidad de sangre que viniendo desde la madre le toca a cada una. Las placentas mejor irrigadas y de función eficiente mantendrán bebés mejor nutridos y por lo tanto de mejor crecimiento.

¿Cómo es el control prenatal de un embarazo gemelar?

Debe ser más estricto y frecuente, hay que ajustar muy bien la nutrición (esto es sumamente importante), el ejercicio físico y las jornadas laborales. Debe incluir mucho reposo y suspender las labores profesionales o domésticas tempranamente. En muchos casos la mujer pasa a reposo en cama las últimas semanas de su embarazo, el embarazo gemelar requiere mucha paciencia de parte de la paciente. Como obstetras debemos estar muy atentos para determinar precozmente la aparición de las complicaciones usuales, quizá la más importante de todas es la de adelantar medidas contra la posibilidad de un nacimiento Prematuro y prevención de preeclampsia.

¿Cuáles son los cambios maternos?

En el embarazo múltiple los cambios usuales del embarazo se ven aun más exaltados, los niveles hormonales son mucho mayores, se presentan náuseas y vómitos con mayor intensidad, los cambios en la función respiratoria, cardiovascular, renal y endocrinológicas son más intensas, las necesidades nutricionales se incrementan y el aumento de peso corporal puede ser considerable. Los cambios funcionales corporales aunados al aumento de peso, la retención de líquido (hinchazón) y un gran volumen abdominal imprimen más trabajo al sistema articular y muscular, cardíaco y respiratorio.  Todos estos cambios se traducen en mayor fatiga, cansancio, molestias respiratorias, disnea, insomnio, acidez, hinchazón, varices, molestias articulares, etc.

¿Cómo va a variar mi dieta y peso?

Se espera que durante el embarazo gemelar una mujer consuma más calorías diariamente (alrededor de 300 más) manteniendo una dieta balanceada, requerirá más hierro y ácido fólico y deberá consumir calcio y preparados multivitamínicos precozmente. Todo esto se traduce en que el aumento de peso durante estos embarazos es mayor al que obtendrías en un embarazo simple, el rango oscila entre 16 a 20 kilogramos. Aparentemente el uso de aceites poliinsaturados, Omega 3, tiene efectos beneficiosos con respecto al peso fetal final y la prevención de parto pretérmino

¿Puedo parir por vía vaginal?

La mortalidad de un bebé es de 1 en 1000 en un parto simple. En el parto vaginal gemelar la mortalidad del primero en nacer es de 1% y la del segundo en nacer es de 5.4%; esto sin contar las secuelas neurológicas que se pueden presentar.

Con esta estadística muy pocos médicos permitirán el parto por vía vaginal. Yo, particularmente, siempre practico cesáreas en estos casos y a pesar de eso no deja de ser un poco estresante, especialmente la extracción del segundo bebé. La decisión final será la que tomen Uds. y su médico. En América del Norte y en Europa reportan números considerables de partos vaginales en este tipo de embarazos pero hay que tener en cuenta los resursos y condiciones locales.

¿En que momento se interrumpe el embarazo?

Según las pautas de la NHI (National Health Institute, Royal College of Obstetricians Gynecologists, página 157) se debe ofrecer la interrupción del embarazo a partir de las siguientes semanas:

Embarazo triple: 35.0 semanas. Usualmente requiere uso de maduración pulmonar

Embarazo doble Monocorial: 36.0 semanas (ACOG, hasta 37.6). Potencialmente requiere uso de maduración pulmonar si el nacimiento se prevee antes de la semana 36.6

Embarazos doble Bicorial: 37.0 semanas (ACOG, hasta 38.0). Potencialmente requiere uso de maduración pulmonar si el nacimiento se prevee antes de la semana 36.6

¿Cómo va a cambiar mi vida diaria?

Debes asumir tu embarazo con mucha tranquilidad, evitar los ejercicios y labores agotadoras, reposar con regularidad, asistir sin falta a todos tus controles obstétricos y comunicarle a tu obstetra cualquier síntoma inusual. La dieta debe ser sana, balanceada y debes estar bien hidratada en todo momento. La sexualidad se interrumpirá poco después de iniciar el tercer trimestre del embarazo y el ejercicio físico intenso se limitará y se suspenderá eventualmente. Iniciarás el Reposo Prenatal antes de la semana 34 y luego pasarás la mayor parte del día sentada o acostada.

En líneas generales, si inicias tu Control Prenatal en etapas tempranas y sigues las indicaciones de tu Obstetra, las posibilidades de éxito y un final feliz están de tu parte; la evidencia actual establece muy claramente que un control prenatal frecuente y efectivo, la nutrición adecuada, la suspensión del tabaquismo y del alcohol, la disminución del stress emocional, el reposo frecuente y el control fetal estrecho conducen a mejores resultados que los obtenidos en embarazos múltiples manejados de manera inadecuada, de hecho, reportan una disminución de aproximadamente el 50% en todas las complicaciones asociadas.

Dr Ricardo Gómez, ObsGin