La Diabetes Gestacional (DG) se refiere a la aparición de cifras elevadas de glicemia en una paciente embarazada previamente normal debido a una exacerbación de la resistencia a la insulina por efecto de las hormonas placentarias, aumento de la grasa corporal e incapacidad del páncreas materno para hacer frente a estos cambios. Son pacientes sanas que comienzan a manifestar hiperglicemia durante el embarazo sin haber tenido antecedente personal de diabetes. Usualmente la paciente no tiene idea de lo que está ocurriendo (totalmente asintomática) y el diagnóstico se hace durante el despistaje de diabetes entre las semanas 24-28 del embarazo en curso.

La Diabetes Pregestacional se refiere a la Diabetes Mellitus que antedata al embarazo, el término ayuda a establecer que la paciente embarazada era conocida portadora de alguna forma de Diabetes Mellitus y que tiene los riesgos inherentes a la hiperglicemia de larga data (incluyendo malformación fetal severa), en la mayor parte de los casos son mujeres jóvenes con Diabetes Mellitus tipo 1 y en menor cuantía son mujeres un tanto más maduras, con sobrepeso u obesidad portadoras de Diabetes Mellitus tipo 2.

Las complicaciones maternofetales dependen del tipo de diabetes que presente, en general la DG no genera problemas fetales más allá de las relacionadas a trauma obstétrico por nacimiento de fetos voluminosos (macrosómicos), cesárea y riesgos posnatales asociados a obesidad y diabetes futura

Frecuencia y generalidades

Es común y complica aproximadamente el 5% de todos embarazos. Es un tipo de diabetes exclusivo del embarazo que se define como intolerancia a los carbohidratos (glicemia plasmática elevada durante el ayuno y/o después de cada comida) con severidad variable que empieza o es reconocida inicialmente durante el embarazo. Debido a su frecuencia y a los problemas materno fetales que produce está indicado hacer estudios específicos para descartar o detectar su presencia de manera rutinaria, como parte del control prenatal durante el embarazo, en el período comprendido entre las 24 y las 28 semanas. Afortunadamente es de fácil manejo y sus complicaciones son escasas o inexistentes si se hace el diagnóstico en su momento. Es importante mencionar que aquellas pacientes que sufren de diabetes gestacional tienen un riesgo elevado de sufrir Diabetes Mellitus (usualmente tipo 2) en un futuro cercano si no cambian algunos hábitos en su rutina diaria de vida

Efectos de la Diabetes Gestacional sobre el feto

La diabetes gestacional se manifiesta por cifras elevadas de glucosa materna que pasaran al bebé y lo harán crecer excesivamente rápido, aunque esto parece muy bonito lo cierto es que estos bebés (llamados macrosómicos por su gran tamaño y peso mayor de 4 – 4.5 kg), no solo tienen riesgos de complicaciones por trauma durante el nacimiento (distocia de hombros, trauma obstétrico, fractura de clavícula, asfixia perinatal) y una alta tasa de cesáreas sino que de manera inmediata después del nacimiento pueden presentar serios problemas metabólicos (hipoglicemia reactiva, hipocalcemia, dificultad respiratoria) que pueden poner en peligro su vida; además, ahora se sabe que los bebés macrosómicos tienen un mayor riesgo futuro de manifestar diabetes y otras enfermedades: obesidad, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, cierto tipo de cánceres, etc.

La hiperglicemia materna conduce a hiperglicemia fetal que conducirá a su vez a hiperinsulinemia fetal y finalmente a la acumulación excesiva de grasa fetal corporal, deficiencia de hierro en órganos clave para el desarrollo fetal y aumento del tamaño del hígado, bazo y corazón. Todo este ambiente metabólico acelerado se traduce en consumo excesivo de oxígeno e hipoxia fetal, deficiencia de hierro y trastornos del desarrollo neurológico del feto (memoria y aprendizaje), el período más crítico ocurre durante el tercer trimestre del embarazo por lo que el control glicémico debe ser más estricto al final del embarazo.

Efectos de la Diabetes Gestacional sobre la madre

• Parto prolongado y mayor posibilidad de una cesárea de emergencia por feto voluminoso.
• Trauma obstétrico genital por el nacimiento vaginal de un bebé voluminoso: desgarros, hemorragias, infección, prolapso, incontinencia, etc.
• Diabetes tipo 2 en un futuro cercano: 50% de riesgo a los 5 años del nacimiento del bebé.

¿Cual es el tratamiento de la Diabetes Gestacional?

Si a usted se le diagnostica Diabetes Gestacional es posible que pueda controlar sus niveles de glucosa en sangre mediante una dieta sana y balanceada acompañada de ejercicios regulares.

Si estas medidas son insuficientes añadimos hipoglicemiantes orales con excelente y fácil control glicémico en la mayor parte de las pacientes.

En algunos casos es necesario el uso de insulina durante el resto del embarazo para poder controlar los niveles de glicemia. La buena noticia es que una vez terminado el embarazo ya no requerirá más insulina siempre y cuando mantenga un hábito sano de vida alejado de la obesidad y el sedentarismo. La mayoría de las mujeres con diabetes gestacional tendrá bebés sanos si el diagnóstico se hace precozmente, los problemas ocurren cuando no se diagnostica ni se trata de manera adecuada.

En la actualidad y en virtud de la prevención de las complicaciones de la diabetes la tendencia es ser más agresivos en el control glicémico.

La pacientes con cualquier forma de diabetes en el embarazo deben seguir las siguientes indicaciones y tomar las siguientes medidas:

• • Control glicémico:
    • Ayuno: menor de 95 mg/dL
    • 1 hora después de comer: menos de 140 mg/dL
    • 2 horas después de comer: menos de 115 mg/dL

• • Cambios en la dieta, comida mas saludable y de bajo índice glicémico; consultar a un nutricionista.

• • Hacer ejercicio diariamente, puede comenzar con 30 minutos después de cada comida para ayudar al metabolismo de la glucosa durante la absorción.

• • Si la dieta y el ejercicio no le permiten mantener glicemias según los objetivos descritos anteriormente deberá iniciar el uso de metformina.

• • Se deberá ofrecer la opción del uso de insulina si a pesar de seguir todas las medidas descritas no se logran mantener el control glicémico descrito.

• • Se indicará insulina de manera inmediata, con o sin metformina, a aquellas pacientes que al momento del diagnóstico presenten cifras de glicemia en ayuno de 126 mg/dL o mayores.

• • Considerar el uso de glibenclamida en pacientes que no toleran o no responden adecuadamente a la metformina o que se niegan al uso de insulina.
  • La medición de hemoglobina glicosilada NO está indicada como elemento de seguimiento del control glicémico de la embarazada con DG, se indica en la diabética pregestacional, Diabetes Mellitus previa.

Prevención

No cedas ante el impulso de los “antojos del embarazo”: recuerda, el embarazo no te da el derecho de engordar de manera irresponsable. Coloca tu aumento de peso dentro de niveles razonables establecidos para tu índice de masa corporal.

Escoge alimentos sanos y planifica una dieta balanceada. No comas “chatarra”: las comidas rápidas son producto de un diseño muy especializado para lograr grandes ventas debido a su alto nivel adictivo por los elevados niveles de insulina que desencadenan y hambre reactiva en 2 horas.

Evita los refrescos, jugos procesados y jugos naturales: el agua es siempre el mejor líquido a ingerir y no engorda.

Es importante comer en los mismos horarios cada día. Por ejemplo, usted podría desayunarse a las 7 de la mañana, almorzar a mediodía y cenar a las 8 de la noche. Tome pequeñas meriendas a las 10:00 de la mañana y 5 de la tarde. La ingesta a intervalos regulares ayuda a mantener niveles estables de glicemia. Evite alimentos de alto indice glicémico.

Acostumbre a ejercitar regularmente: no solo ayuda a controlar su peso sino que mejora su condición cardiovascular y además aumenta sus posibilidades de tener un parto vaginal satisfactorio (mejor tono muscular y tolerancia al dolor); incluso, hay investigaciones que sugieren que el ejercicio durante el embarazo tiene un efecto positivo sobre el desarrollo físico de tus hijos después del nacimiento

Solicita o recuerda a tu médico que ordene la prueba de diagnóstico de Diabetes Gestacional (debe ser rutina entre las semanas 24 y 28)

Nacimiento del bebé

En las pacientes con diabetes gestacional se recomienda la interrupción del embarazo de manera electiva antes de la semana 41, sea parto o cesárea, según indicación obstétrica

En la pacientes diabéticas pregestacionales (Diabetes Mellitus) el embarazo no deberá sobrepasar la semana 38.6

Después del nacimiento

Sugerimos cambios de hábitos de vida, dieta, ejercicio y pérdida de peso.

Se recomienda practicar una glicemia en ayuno a las 6-13 semanas (en la visita posparto de las 6 semanas es conveniente pedirla) en aquellas pacientes que sufrieron DG.

Después de la semana 13 se puede solicitar una glicemia en ayuno o una hemoglobina glicosilada (HbA1c).

No se recomienda practicar sobrecarga glucosada de rutina en pacientes que sufrieron DG.

Se recomienda practicar hemoglobina glicosilada (HbA1c) anual a las pacientes que sufrieron DG pero cuyos controles de glicemia posnatal fueron normales.

Pronóstico y futuro

Al finalizar el embarazo la Diabetes Gestacional desaparece, si no en todos, en la gran mayoría de ellos pero si no te cuidas (dieta sana y ejercicios, lejos del sobrepeso, la obesidad y el sedentarismo) podrías manifestar diabetes tipo 2 (y sus complicaciones) al cabo de algunos años (50% a los 5 años).

¡No desaproveches este aviso!

Dr Ricardo Gómez, ObsGin