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La maduración pulmonar se basa en la aceleración de la maduración de los pulmones fetales, de la función respiratoria fetal, para mejorar el pronóstico del Recién Nacido (RN) prematuro. El sistema respiratorio es el último sistema fetal en madurar y es el elemento limitante inmediato para la supervivencia del RN. Los corticoesteroides son el único grupo conocido de medicamentos que pueden ejercer este efecto, estimulan la síntesis y secreción de una sustancia intraalveolar pulmonar conocida como Surfactante que permite que los alvéolos se llenen de aire y se mantengan inflados para que se dé el intercambio gaseoso propio de la respiración.
Existen otras condiciones asociadas a la prematuridad pero la función pulmonar es absolutamente necesaria para poder tolerar la vida extrauterina, la más perentoria y difícil de manejar
Otras condiciones del RN prematuro son:
- Inadecuado control de la temperatura corporal
- Incapacidad de alimentación
- Inmadurez digestiva
- Inmadurez del sistema inmune
Con muy pocas excepciones, toda embarazada con riesgo de parto prematuro deberá recibir algún esquema de maduración pulmonar fetal con esteroides. No hay otros medicamentos de efecto comparable por lo que no serán discutidos en este artículo.
La neuroprotección fetal se basa en el uso de Sulfato de Magnesio antes del nacimiento inminente de un feto prematuro para prevenir lesiones cerebrales neonatales por prematuridad y mejorar su pronóstico general, sobrevida y secuelas neurológicas postnatales.
Esteroides: betametasona, dexametasona. ACOG-2016
¿Cuáles son los beneficios de corticosteroides prenatales?
Los esteroides prenatales se asocian con una reducción significativa en las tasas de muerte fetal y neonatal combinada, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrosante, infecciones sistémicas y retraso en el desarrollo durante la niñez.
Los esteroides prenatales no tienen ningún beneficio conocido para la madre bajo estas circunstancias.
¿A que edad gestacional se deben usar esteroides prenatales?
Los médicos deben ofrecer un solo curso de corticosteroides prenatales para mujeres de entre 24 y 34 semanas de gestación que corren el riesgo de parto prematuro.
Aunque de utilidad discutible, se puede considerar su uso en mujeres entre 23 + 0 y 23 + 6 semanas de gestación con riesgo de parto prematuro.
¿Cuánto tiempo después de la administración de los corticosteroides prenatales se obtiene efecto?
Los esteroides prenatales son más eficaces en la reducción del Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido (SDRRN) en bebés que nacen 24 horas después y hasta 7 días después de la administración de la segunda dosis de corticosteroides prenatales.
El uso de corticosteroides prenatales reduce la mortalidad neonatal dentro de las primeras 24 horas de su administración, por lo tanto, pueden ser administrados aun si se espera el nacimiento dentro de las próximas 24 horas.
No se demostraron beneficios de su uso en los nacidos después de siete días o más de la administración del tratamiento (OMS 2006)
¿Es seguro el uso de corticosteroides prenatales?
Su uso no parece generar complicaciones significativas a corto plazo en la madre, el feto o el recién nacido.
Existe evidencia insuficiente sobre los beneficios a largo plazo y los riesgos de múltiples dosis de los corticosteroides prenatales. Tenemos casos en los que el feto o la indicación de prematuridad avanza lentamente (pero con deterioro potencial inesperado) y nos vemos obligados a mantener las dosis repetidas. La literatura no apoya este esquema; sin embargo, en cualquier condición en la que uno tenga evidencia de que en los próximos 7 días el bebé podría mantener el riesgo de nacer prematuramente considero que debería mantenerse la dosificación semanal de esteroides.
¿Quién debe recibir corticosteroides prenatales?
Los corticosteroides prenatales se deben dar a todas las mujeres con riesgo de nacimiento prematuro, parto o cesárea, hasta 34 + 6 semanas de gestación.
Los corticosteroides prenatales se deben dar a todas las mujeres para quienes está prevista una cesárea electiva antes de 38 + 6 semanas de gestación (esta indicación ha sido muy discutida).
Hay evidencia de beneficio en todos los subgrupos principales de los recién nacidos prematuros, tales como mujeres con rotura prematura de membranas e hipertensión inducida por el embarazo. Este beneficio es sin distinción de raza o género.
Un solo curso de corticosteroides prenatales debe considerarse rutina para parto pretérmino con pocas excepciones.
¿Cuándo se debe repetir un curso de corticosteroides prenatal?
Las dosis repetidas de corticosteroides prenatales reducen la ocurrencia y la severidad de la enfermedad respiratoria neonatal, pero los beneficios a corto plazo se asociaron con reducción de peso y circunferencia abdominal fetal. Cursos semanales de repetición no son recomendables pero en la práctica los usamos con mucha frecuencia en casos complejos sin ningún tipo de problema maternofetal
Neuroprotección fetal: Sulfato de Magnesio
La neuroprotección es un elemento que va de la mano de la maduración pulmonar y que debería ser aplicada en todo aquel embarazo donde se presuma nacimiento prematuro inminente dentro de las próximas 24 horas en fetos con edad gestacional de 32 semanas o menos
Se basa en el uso de Sulfato de Magnesio en dosis altas administradas a la madre al menos 4 horas antes del nacimiento para obtener niveles sanguíneos fetales adecuados para prevenir problemas neurológicos neonatales asociados a la prematuridad extrema (parálisis cerebral, deterioro de la función cognitiva y neurosensorial) y estadía prolongada en Cuidados Intensivos Neonatales.
El esquema recomendado incluye una dosis de impregnación de 6 gramos por vía endovenosa en 30 minutos y a continuación 2 gramos en infusión continua hasta el nacimiento del bebé (WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes). Este esquema también es efectivo para prevenir convulsiones eclámpticas en los casos en los que la interrupción del embarazo se asocia a Preeclampsia severa.
A pesar de ser del dominio de muchos obstetras y estar dentro de las pautas de muchos centros de salud, este esquema se cumple en menos del 50% de los casos en los estaría indicado hacerlo por razones muy variadas (desconocimiento o temor del obstetra por los efectos secundarios asociados, ausencia del medicamento, ausencia de métodos adecuados de vigilancia durante la administración, interrupción intempestiva antes de dar tiempo de colocar el medicamento, etc)