Introducción Ecografía precoz Ecografía morfológica Secuencia ecográfica Eco Doppler y 4D La amniocentesis El corazón fetal
Fecundación, intro La Prueba de Embarazo Semanas 0 a 20 Semanas 21 a 40 El cordón umbilical La placenta Cómo vive mi bebe? Problemas fetales Maduración pulmonar
Medicación segura Evolución sintomática Ganancia de peso Molestias articulares Náuseas y Vómitos La piel de la mamá Sueños de la mamá Flujo vaginal Laboratorio
Control preconcepcional Control prenatal Exposición a toxinas Embarazada de 35 Nutrición y embarazo Sexo y embarazo Ejercicio y embarazo Violencia y embarazo Embarazo adolescente
Aborto y pérdidas Alto riesgo obstétrico Diabetes gestacional Embarazo ectópico Embarazo múltiple Hemorragias tardías Parto prematuro Placenta previa Preeclampsia
Anemia Diabetes mellitus Obesidad y embarazo Hipertensión crónica Hipotiroidismo Várices y hemorroides
Zika Chikungunya VPH y Embarazo Rubéola congénita Toxoplasmosis Infección urinaria La clamidia Sífilis y embarazo Vacunas y Virus
El parto La cesárea Cuidados de la herida El puerperio Anticoncepción Mastitis puerperal La Maternidad Reflexiones postparto Papel del padre
Recién Nacido Lactancia materna Sueño del bebé Piel del bebé Circuncisión Sepsis neonatal El nombre del bebé Seguridad infantil Carácter y crianza Células Madre

Chikungunyavirus (CHIKV)

La fiebre chikungunya es una enfermedad vírica transmitida al ser humano por mosquitos. Se describió por primera vez durante un brote ocurrido en el sur de Tanzanía en 1952. Se trata de un virus ARN del género alfavirus, familia Togaviridae. “Chikungunya” es una voz del idioma Kimakonde que significa “doblarse”, en alusión al aspecto encorvado de los pacientes debido a los dolores articulares. La infección la transmite un mosquito (Aedes aegypti y Aedes albopictus) y no hay transmisión persona-persona

En Venezuela se presenta de manera notable desde el segundo semestre del 2014 con casos cada vez más frecuentes, aun cuando no hay estadística de casos y cierta negativa del Gobierno a aceptar la epidemia, los casos se calculan en centenares de miles debido a que no hay persona que no tenga o conozca a algún familiar o amigo que no la haya sufrido o la esté sufriendo

Cifras y datos

  • La fiebre chikungunya es una enfermedad vírica transmitida al ser humano por mosquitos infectados. Además de fiebre y fuertes dolores articulares, produce otros síntomas, tales como dolores musculares, dolores de cabeza, náuseas, cansancio y erupciones cutáneas. No hay síntomas hasta en el 28% de los casos
  • Algunos signos clínicos de esta enfermedad son iguales a los del dengue, con el que se puede confundir en zonas donde éste es frecuente.
  • Como no tiene tratamiento curativo, el tratamiento se centra en el alivio de los síntomas.
  • Un factor de riesgo importante es la proximidad de las viviendas a lugares de cría de los mosquitos.
  • Fuentes: Organización Mundial de la salud, CDC Atlanta, chikungunyavirusnet, OPS

Dr. Ricardo Gómez Betancourt

Manifestaciones y generalidades

Chikungunya - transmisión

El virus se transmite de una persona a otras por la picadura de mosquitos hembra infectados (Aedes aegypti y Aedes albopictus) dos especies que también pueden transmitir el dengue. Estos mosquitos suelen picar durante todo el periodo diurno, aunque su actividad puede ser máxima al principio de la mañana y al final de la tarde, tanto al aire libre como dentro de ambientes interiores.

La enfermedad suele aparecer entre 4 y 8 días después de la picadura de un mosquito infectado, aunque el intervalo puede oscilar entre 2 y 12 días.

Signos y síntomas

La fiebre chikungunya se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, generalmente acompañada de dolores articulares (puede haber inflamación articular). Otros signos y síntomas frecuentes son: dolores musculares, dolores de cabeza, náuseas, cansancio y erupciones cutáneas. Los dolores articulares suelen ser debilitantes, pero generalmente desaparecen en pocos días.

Fiebre
Podría ser intensa y tiene tendencia bifásica. Primero hay fiebre por algunos días, vuelve a la temperatura normal y de nuevo sube por sobre los niveles normales, hasta los 40 °C después de no tener fiebre uno o dos días (fiebre bifásica). Luego, después de un par de semanas del primer día, todo vuelve a la normalidad.

Dolor de las articulaciones (artritis)
Los dolores articulares son severos, migratorios y tienden a empeorar durante las mañanas, mejoran con el ejercicio suave, pero empeoran con los movimientos agresivos y vigorosos. Estos dolores se sienten inmediatamente después o al mismo tiempo que la fiebre. Las articulaciones que sufren por lo general son: las muñecas, los tobillos, las rodillas, los codos, las articulaciones pequeñas de las manos y pies y, en ocasiones, los hombros y la cadera. La artralgia puede limitar seriamente sus actividades: salir de la cama, agacharse, caminar, subir escaleras, etc.

Erupción cutánea
La mitad de los pacientes de Chikungunya muestra erupciones cutáneas. Estas consisten en manchas o pápulas pequeñas de color rojizo (maculopapular), aunque podrían presentarse vesículas y/o ampollas. La erupción aparece de dos a cinco días después de la fiebre normalmente en el torso, las piernas, las plantas de los pies, las palmas y en el rostro. La presentación es variable, algunas veces precede a la fiebre. El baño con agua fría o templada mejora las lesiones y el agua caliente las empeora.

Diagnóstico

En Venezuela no tenemos reactivos para la demostración de la enfermedad, al menos para uso generalizado. El diagnóstico lo hacemos por las manifestaciones clínicas: Fiebre, dolores articulares y erupción cutánea.

Para establecer el diagnóstico se pueden utilizar varios métodos. Se puede confirmar la presencia de anticuerpos IgM (se hace positiva entre 3 y 5 semanas después de la aparición de la enfermedad) contra el virus chikungunya por lo que el diagnóstico serológico es negativo durante la fase aguda de la enfermedad

PCR viral: potencialmente puede detectar el virus en los primeros días de la enfermedad pero es costoso, no es fácilmente disponible y no muy bien estudiado

Tratamiento

No existe ningún tratamiento específico para tratar la fiebre chikungunya. El tratamiento consiste principalmente en aliviar los síntomas, entre ellos el dolor articular y la fiebre, con antipiréticos, analgésicos antiinflamatorios y líquidos. No hay vacunas contra el virus chikungunya.

Prevención y control

La proximidad de las viviendas a los lugares de cría de los mosquitos vectores es un importante factor de riesgo tanto para la fiebre chikungunya como para otras enfermedades transmitidas por las especies en cuestión. La prevención y el control se basan en gran medida en la reducción del número de depósitos de agua, naturales y artificiales, que puedan servir de criadero de los mosquitos.

Para ello es necesario movilizar a las comunidades afectadas. Durante los brotes se pueden aplicar insecticidas, sea por vaporización, para matar los moquitos en vuelo, o bien sobre las superficies de los depósitos o alrededor de éstos, donde se posan los mosquitos; también se pueden utilizar insecticidas para tratar el agua de los depósitos a fin de matar las larvas inmaduras.

Como protección durante los brotes se recomiendan llevar ropa que reduzca al mínimo la exposición de la piel a los vectores. También se pueden aplicar repelentes a la piel o a la ropa, respetando estrictamente las instrucciones de uso del producto.

Para quienes duerman durante el día, sobre todo los niños pequeños, los enfermos y los ancianos, los mosquiteros tratados con insecticidas proporcionan una buena protección. Las espirales, plaquitas repelentes y los vaporizadores de insecticidas también pueden reducir las picaduras en ambientes interiores.

Las personas que viajen a zonas de riesgo deben adoptar precauciones básicas, como el uso de repelentes, pantalones largos y camisas de manga larga, o la instalación de mosquiteros en las ventanas. La vitamina B12 inyectada o formando parte de cremas tópicas son de utilidad discutible para alejar a los mosquitos

Complicaciones y recuperación

Las complicaciones graves no son frecuentes, pero en personas mayores la enfermedad puede contribuir a la muerte. A menudo los pacientes solo tienen síntomas leves y la infección puede pasar inadvertida o diagnosticarse erróneamente como dengue en zonas donde este es frecuente.

La mayoría de los pacientes se recuperará completamente (87%), pero en algunos casos los dolores articulares pueden durar varios meses, o incluso años. Se han descrito casos ocasionales con complicaciones oculares, neurológicas y cardiacas, y también con molestias gastrointestinales.

La historia de Theresa y Aaron, Julio 2014

Theresa y Aaron viven en una paradisíaca isla del caribe, Saint Croix, Islas Vírgenes (US Virgin Islands) y me permitieron contarla:

5 de JulioPrimer Día, 3 de Julio: Theresa comenzó a manifestar malestar general inespecífico, una discreta erupción centrífuga en pecho y cara y edema palpebral leve, precedidos por un par de días de insomnio y palpitaciones sin causa aparente

Segundo Día, 4 de Julio: Durante las celebraciones del 4 de julio (Día de la Independencia Americana) nota molestias en las articulaciones de las muñecas

6 de JulioTercer Día, 5 de Julio: el malestar ha empeorado y se le añaden fiebre leve y molestias en las articulaciones de los tobillos a las ya existentes en las muñecas. La erupción llega a piernas y brazos

Cuarto día, 6 de Julio: amanece, la cara está menos inflamada aunque los ojos molestan; la erupción esta básicamente igual pero empeora la inflamación y dolor en las articulaciones de las manos que impiden las labores domésticas a lo largo del día y que ceden con acetaminofén, ibuprofeno y una siesta. Al final del día la situación emperora y la fiebre se hace más alta (38.8 ºC) y la erupción se exacerba cubriendo todo el cuerpo

7 de JulioQuinto Día, 7 de Julio: el día empieza mal y empeora a medida que pasan las horas. La fiebre se hace intensa y precedida por escalofríos. Lo más notable es el dolor articular en los tobillo que limita la movilidad y la deambulación, pero no la impide, aún puede caminar sin ayuda. Acetaminofén e ibuprofeno con respuesta parcial. Duchas y compresas frías para aliviar la fiebre y los síntomas. Es notable el toque al estado general de salud. La fiebre cede al amanecer el 8 de Julio, dejándola extenuada, asténica

Sexto Día, Julio 8: el dolor articular es severo, impidiendo toda movilidad sin ayuda, no puede caminar sola ni asir objetos con las manos. Caminar genera dolor insoportable en los miembros inferiores. Fiebre intensa con escalofríos. Julio 8Erupción más intensa y brillante y no hemos llegado a lo peor

Séptimo Día, Julio 9: El peor día de todos. El dolor articular es tan intenso que la movilización es imposible. Debió arrastrarse de espaldas para llegar hasta el baño ya que no contaba con ayuda en ese momento. El dolor articular era tan exquisito (el término médico que identifica el dolor más intenso que se puede sentir) que ni siquiera le permitía gatear. Fiebre y vómitos. Le toman muestras de sangre para diagnóstico.

julio 9Octavo Día, Julio 10: Vómitos, fiebre y dolor articular, intensos pero estables, ya no empeora más llegamos a la meseta sintomática. Hacia el final del día comienza la defervescencia, las manifestaciones clínicas comienzan a ceder.

Noveno Día, Julio 11: Sintomatología general desapareciendo, no más fiebre, la erupción comienza a aclararse y la inflamación articular y el dolor han mejorado aunque aún no puede caminar. Al final del día se siente bastante mejor y los miembros superiores están mucho mejor que los miembros inferiores

Décimo Día, Julio 12: Mucho mejor en general. Las piernas amanecieron más hinchadas que en cualquier otro momento. La erupción prácticamente ha desaparecido al igual que el resto de la sintomatología. La deambulación sigue siendo molesta pero en menor cuantía

Onceavo dia y siguientes, Julio 13 hasta Julio 17: el reporte genialmente documentado de Theresa termina el día 17 de Julio, poco más de 2 semanas después del inicio de la sintomatología. Para ese momento reporta molestias articulares residuales, especialmente en las manos y una erupción apenas visible.

Las molestias articulares son el dato más comunmente reportado como secuela temporal de esta infección.

Finalmente se recuperó totalmente y su viaje por el mundo de la Chikungunya sólo quedará como una lejana anécdota para contar en algún momento, en alguna fiesta, sobre las cosas que pueden ocurrir, aún, en el Paraiso. Pero fué para nosotros de gran ayuda para entender ésta enfermedad pasajera.

Theresa no estaba embarazada; sin embargo, la enfermedad se comporta prácticamente igual en la embarazada. Nuestra única preocupación en estos casos es la fiebre intensa persistente (especialmente antes de la semana 10) y el nacimiento durante la fase más sintomática de la enfermedad.

vectores

Brote mundial

Aedes aegipti

Aedes albopictus

Transmisión interpersonal por picadura del mosquito

Resumen gráfico

*

Respuesta de la OMS

Para luchar contra la fiebre chikungunya, la OMS:

  • formula planes basados en evidencias para gestionar los brotes;
  • proporciona apoyo y orientación técnica a los países para que gestiones eficazmente los casos y los brotes;
  • presta apoyo a los países para que mejoren sus sistemas de notificación;
  • junto con algunos de sus centros colaboradores, proporciona formación a nivel regional sobre el tratamiento, el diagnóstico y el control de los vectores;
  • Publica directrices y manuales para los Estados Miembros sobre el tratamiento y el control de los vectores.

La OMS anima a los países a crear y mantener capacidades que les permitan detectar y confirmar casos, atender a los pacientes y poner en práctica estrategias de comunicación social para reducir la presencia de los mosquitos vectores.

 

en el embarazo

Las embarazadas tienen sintomas y evolucion similar al de otras poblaciones. La mayor parte de las infecciones no serán transmitidas al feto y rara vez se puede establecer como causa de abortos y muerte fetal.

Los peligros del nacimiento durante la infección aguda deben ser discutidos con el neonatólogo

*

En este estudio comparativo de 628 mujeres embarazadas no infectadas y 658 mujeres infectadas no ese observó una diferencia significativa en la evolución del embarazo más allá de las hospitalizaciones requeridas para el tratamiento sintomático de la infección

La enfermedad fué confirmada por PCR del virus (tasa de detección del 93%) y comparando con las manifestaciones clínicas se llegó a la conclusión de que la clínica es excelente para diagnosticar la infección durante un brote epidémico

Sólo se encontró infección viral de la placenta en un (1) caso de 628 estudiados, estableciendo la rareza de la infección vertical de la madre al feto. Durante el parto vaginal es posible el paso del virus al feto debido a las lesiones placentarias y la transfusión maternofetal propias del proceso de parto vaginal

Los abortos y muerte en el útero no fueron más frecuentes en el grupo de infectadas que en el grupo de las No infectadas. Aun en presencia de fiebre intensa no se produjeron muertes fetales

No hubo complicaciones hemorrágicas

Hubo malformaciones congénitas similares en ambos grupos, indicando que el virus como tal no tiene inpacto fetal aún cuando la infección ocurriera en el primer trimestre (99 casos); asi mismo, no hubo secuelas a largo plazo por la exposición viral in útero

No se indica la interrupción del embarazo por ésta causa

Ritel X et al. Chikungunya virus infection during pregnancy, Réunion, France, 2006. Emerg Infect Dis 2010

*

Tratamiento: sintomático

Reposo

Hidratación

Compresas frías en las articulaciones

Antialérgicos

Acetaminofen: max 4 gr al dia, 2 tabletas de 500 mg cada 6 horas por 3-5 días contínuos

Si la fiebre es sostenida y mayor de 39 grados es conveniente tomar baños de agua templada para evitar potenciales daños neurológicos al feto

Ibuprofeno, antes de la semana 32 y previa consulta con el obstetra