ecografía genética del primer trimestre

A partir de las 10 semanas de embarazo el producto de la concepción comienza a denominarse feto, ha terminado la organogenesis y el bebé adquiere forma definitivamente humana. Entre las semanas 11 y la 13.6 tenemos la mejor y más temprana posibilidad de detectar/sospechar múltiples problemas fetales de tipo cromosómico, genético (50) y congénito gracias al estudio ecográfico "genético" del primer trimestre. En general, la detección se aproxima al 95% con 2.5 % de falsos positivos. Cuando solo se considera la edad materna se indica amniocentesis en 15-20% de las embarazadas con una detección de sindromes cromosómicos en menos del 50% de los casos estudiados. Utilizando las pruebas descritas en este artículo disminuimos la frecuencia de amniocentesis a 3% con tasas de detección mayores del 95%.

En muchos países donde la cantidad de mujeres menores de 35 años embarazadas es predominante (90 - 95%) el 75% de los casos de sindromes cromosómicos se verá en su grupo, o sea, en mujeres menores de 35 años. Es por ello que toda mujer embarazada debe ser estudiada independientemente de su edad y además, es imperativo olvidar el falso precepto de que "las mujeres jóvenes no tienen riesgo de tener bebés con sindrome de Down". Debido a que ha aumentado la población de mujeres embarazadas mayores de 35 años (20% aproximadamente, en paises desarrollados) el 50% de los casos de sindromes cromosómicos está presente en éste grupo etáreo y el restante 50% en las mujeres menores de 35 años.

ADVERTENCIA: Estas son Pruebas de Despistaje que miden riesgo de sufrir una enfermedad, por lo tanto no diagnostican problema cromosómico alguno.  Si la prueba sugiere riesgo elevado debe practicarse una Prueba Diagnóstica (ejemplo, Amniocentesis Genética) antes de tomar cualquier decisión. Si los hallazgos sugieren una malformación específica se puede dar un diagnóstico presuntivo

Dr. Ricardo Gómez Betancourt

un estudio genial que será tu tranquilidad

El Eco Genético representa uno de los avances más recientes en el diagnóstico precoz de anomalías cromosómicas fetales en la Obstetricia moderna. Conocido formalmente como Evaluación de 11 a 14 Semanas (“The 11-14 Week Scan” de la Fundación de Medicina Fetal del Reino Unido) o Eco Genético de Primer Trimestre (en el Centro Médico de Caracas) se comporta como un esquema muy bien estructurado y estandarizado para la evaluación sistemática del feto de 11 a 14 semanas (rango 11 a 13.6 semanas, los mejores resultados se obtienen entre 11 y 12 semanas por razones técnicas) con el objeto de detectar pequeños marcadores que pueden sugerir, precozmente, la presencia de Anomalías Cromosómicas, Anomalías Congénitas y algunos Síndromes Genéticos. Como ganancia secundaria se podría establecer el sexo fetal con 95% de exactitud (después de la semana 12) Mira un vídeo espectacular de este período

El mejor momento para realizar el ultrasonidos es a la semana 12 porque el bebé se ve mejor asi que un buen momento es durante el final de la semana 11 y el inicio de la semana 12. Debido a que nosotros evaluamos otros datos anatómicos hemos observado igual detección en todo el período (11 a 13).

Esta es una ventana de tiempo muy limitada de valor inapreciable que ha demostrado ser uno de los mejores momentos para detectar problemas fetales, de hecho, es el periodo donde existe la mayor capacidad conocida de detección del Síndrome de Down (Trisomía 21) con tasas que superan el 80%.  Quiere decir esto que si el bebé es portador del Síndrome podríamos detectarlo con al menos un 80% de probabilidades. Y mejor aún, si todos los marcadores son normales podríamos descartar los problemas cromosómicos con un 90-100% de especificidad

Cómo funciona?

Los bebés con problemas cromosómicos manifiestan ciertos cambios anatómicos y funcionales muy puntuales que pueden ser detectados durante este período utilizando Sonografía de alta resolución. En nuestro Servicio utilizamos exclusivamente la vía Transvaginal (USTV) porque nos ha ofrecido la mejor vía de evaluación de los marcadores detectables y de la anatomía general del feto; además, utilizamos el recurso Doppler para la evaluación circulatoria.  Durante el estudio descartamos la presencia de ciertos Marcadores Específicos y Marcadores Generales (clasificación propia)

I Marcadores Específicos: son varios marcadores que tienen la mayor capacidad de detección.  Casi siempre que se descubra alguna alteración en alguno de ellos se procederá a sugerir la realización de una prueba diagnóstica más específica. Cada marcador tiene su detección particular e independiente de riesgo y la presencia de varios marcadores, incluyendo la edad materna avanzada, aumenta considerablemente el riesgo final de tener un bebé afectado por trisomía 21 o alguna otra forma de problema cromosómico descrita.

usTranslucencia Nucal (Protocolo FMF): Espacio existente entre la columna cervical y la piel de la nuca del bebé. Es el marcador más importante y el que con mayor frecuencia sugiere problemas; sin embargo, en la mayor parte de los casos aislados se resuelve espontáneamente y el bebé es sano al nacer (ej. con TN de 3.5 a 4.4 el 70% de los fetos nacerá sano). En general debe ser menor de 2.5 mm (o menor del p95 para cada edad gestacional), si se supera esta dimensión se considera positivo y se sugerirá realizar otros estudios.  Detección aproximada para Síndrome de Down: 75-80% (20-25% de los fetos Down pueden tenerla normal). La TN promedio para fetos sanos es 2.0 mm, Trisomías 21, 13, 18 y Síndrome de Turner es 3.4 mm, 4.0 mm, 5.5 mm and 9.2 mm, respectivamente. Puede desaparecer a medida que el bebé crece de manera que es importante hacer la medición en el momento apropiado: un caso reciente presentó TN de 4.5 mm y edema general del feto a la semana 12. En el control a la semana 16 todos los marcadores estaban en límites normales, aun asi se practicó la amniocentesis y el cariotipo resultó el esperado: Sindrome de Turner. De no haberse practicado el estudio a las semana 12, el diagnóstico se hubiese retrasado, se hubiese hecho muy tardíamente o no se hubiese hecho hasta entrada la infancia.

usHuesos Nasales (Protocolo FMF): los bebés con Síndrome de Down tienen los huesos propios de la nariz más pequeños que los bebés sanos.  Se consideran anormales cuando miden menos de 2.5 mm o cuando están ausentes.  Detección aproximada: 73%. Ausentes en 60%, 50% y 40% de los casos de Trisomías 21, 18 y 13, respectivamente. Es la medición más dificil de obtener, el corte debe ser muy preciso (control de calidad) y el bebé debe estar quieto. Puede estar ausente en 2% de los bebés sanos, 60% en Trisomía 21, 50% en la 18 y 40% en la 13.

usDuctus Venoso (Protocolo FMF): Pequeña porción de la vena umbilical antes de su llegada al corazón. La alteración en la forma de las ondas de flujo obtenidas (onda A reversa) se considera anormal y está presente en Síndrome de Down 65%, T18 55% y T13 55% y/o Cardiopatía Congénita. Detección reportada: 80-90% (Down); detección variable en Cardiopatías. Puede tenerse un resultado anómalo hasta en un 4% de los bebés sanos, en el 80% de los casos de onda ductal anómala (Onda A reversa aislada) el embarazo transcurre normalmente. Se debe repetir el estudio en algunas semanas cuando el tamaño del ductus ha aumentado para descartar contaminación con otros elementos cercanos. Se debe revisar el corazón fetal entre las semanas 18-23, vigilar el crecimiento fetal y detectar riesgo de preeclampsia en las uterinas.

Insuficiencia tricuspideaVálvula tricúspide (Protocolo FMF): Incorporamos este nuevo marcador que se basa en la evaluación de las válvulas cardíacas derechas con valor en el despistaje del Síndrome de Down y algunas formas de cardiopatía. La regurgitación durante la primera fase de la sístole con velocidad mayor de 60 cm/s se considera anormal. Se puede asociar a fetos con trisomía 21 55%, fetos con trisomía 18 30%, fetos con trisomía 13 30%. El uso conjunto con el ductus venoso es un excelente esquema para la detección o sospecha temprana de cardiopatías congénitas y del riesgo de muerte fetal

II Marcadores Generales y otros elementos: son pequeñas alteraciones anatómicas descritas en órganos y sistemas diversos que se han detectado en gran variedad de anomalías fetales. Su capacidad de detección individual es limitada por eso hacemos un inventario de al menos 10 de ellos, los más importantes y con mayor valor en la detección de problemas Cromosómicos o Anomalías Congénitas; un solo marcador positivo posiblemente no implique la presencia de problemas pero si encontramos una gran cantidad de ellos el riesgo aumenta considerablemente. En nuestro Servicio hacemos un inventario sistemático que incluye la evaluación de la cabeza fetal y su contenido, órbitas, ojos, cristalinos, integridad de la columna vertebral, tórax, diafragma y pared abdominal; visualización del estómago, vesícula biliar, vejiga y riñones; número de miembros, presencia de huesos largos, modo de articulación, morfología de pies, manos y falanges digitales; características de los anexos fetales y vasos del cordón umbilical. El núcleo o nódulo intracardíaco, la dilatación renal leve y los quistes de plexos coroideos tienen poco valor en ausencia de otros marcadores de mayor peso como los descritos, si se acompañan de otros marcadores los tomamos en cuenta.

frecuencia normalFrecuencia cardíaca: normal en 170 latidos/minuto a las 5 semanas, disminuye a 150 a las 14 • En la Trisomía 21 sólo el 15% tiene un aumento leve • En la Trisomía 18 sólo el 15% tiene una disminución leve • En la Trisomía 13 el aumento de la frecuencia es considerable (mayor del percentil 95) en el 85% de los casos. La inclusión de este marcador es de poca importancia en la detección de las trisomías 21 y 18 pero de gran ayuda en la 13.

Angulo frontomaxilarÁngulo Fronto-Maxilar (Protocolo FMF): Las alteraciones de esta compleja medición aumentaría la detección del Síndrome de Down. Requiere del uso de un programa de cálculo. Todavía no lo hemos implementado, estamos en fase de evaluación y técnica correcta; particularmente lo reporto en presencia de otros marcadores alterados ya que por sí solo me parece muy subjetivo. El ángulo fue mayor de 85° en 69% de los fetos T21 y en el 5% de los fetos normales. El ángulo disminuye a medida que crece el feto: CRL-45mm ángulo: 85°, CRL-84 ángulo: 77°. Este marcador es muy frecuente en T18 y un poco menos en T21 y T13

III Detección temprana del riesgo de Preeclampsia: con nuevos avances y un estudio mejor estructurado podemos detectar a aquellas pacientes que estarían en riesgo de sufrir preeclampsia durante su embarazo, la intervención se basa en la administración temprana de Aspirina (81 mg) desde la semana 11-13. Existe un nuevo Calculador de riesgo precoz de preeclampsia que estoy implementando sin considerar los marcadores en suero materno ya que no disponemos de ellos y la fórmula funciona sin ellos aun cuando podría menoscabar su capacidad de detección.

Uterina tempranaArteria Uterina: Tradicionalmente evaluada para detectar riesgo de Preeclampsia durante el tercer trimestre (semanas 24-28) estamos incorporando este elemento en la evaluación del primer trimestre. Tiene una tasa de predicción para preeclampsia severa temprana con interrupción del embarazo antes de la semana 34 del 80%. (Protocolo FMF).

 

Lugar del procedimiento

autorEn el Centro Médico de Caracas me baso 100% en el estudio ecográfico sin pruebas en sangre (las pacientes que lo deseen pueden dirigirse al Laboratorio del CMDLT, con la forma que le entregaré, para hacer el cálculo de la Prueba Combinada. Debe ir el mismo día del estudio ecográfico, antes de las 5PM). La estadística después de 500+ estudios ha sido sorprendentemente efectiva con alrededor del 100% de sensibilidad en el diagnóstico de problemas potenciales y especificidad similar para descartarlos.

En el Centro Médico Docente La Trinidad hacemos la Prueba Combinada del Primer Trimestre que incluye la detección de los principales marcadores ecográficos y una prueba en sangre para medición de marcadores biológicos sensibles. La sensibilidad descrita de esta prueba es del 95% con un 2.5% de falsos positivos

FUTURO

Ya se tiene a la disposición un método diagnóstico de salud cromosómica fetal que se basa en la recolección de ADN libre fetal en la circulación de la madre, el estudio sobre 864 pacientes tuvo 98% de sensibilidad para el diagnóstico de Síndrome de Down. El procedimiento tiene la aprobación de la FDA y el ACOG de USA pero sus costos actuales son sumamente elevados, miles de dólares americanos por prueba. Esta prueba está fuera del alcance de nosotros debido a su alto costo, equivale al costo de 10 cesáreas en Venezuela. Requiere estudios confirmatorios (amniocentesis) y para el momento en el que obtenemos el resultado es posible que ya tengamos el diagnóstico definitivo por los medios tradicionales.

prueba combinada

La estrategia o Prueba Combinada se basa en el uso combinado del laboratorio y la ultrasonografía con el fin común de detectar los problemas cromosómicos más frecuentes: trisomias 21, 18 y 13. El mejor momento para realizar la Prueba Combinada, es a la semana 11 porque hay menor superposición de los resultados de los bebés enfermos con los sanos.  Con este esquema se mejora la tasa de detección de problemas fetales y establecer valores de riesgo que orienten al obstetra en lo que se refiere a la realización, o no, de pruebas diagnósticas como la Amniocentesis

Ultrasonografía: Para aumentar la capacidad de detección en nuestra Unidad establecimos un estudio que denominamos Eco Genético que incluye el despistaje de la mayor parte de los marcadores de valor conocido, con la intención de ofrecer un estudio que descarte una gran cantidad de anomalías congénitas, síndromes genéticos y factores de riesgo para trastornos cromosómicos.  Según algunos autores se podrían detectar hasta un 90% de los trastornos cromosómicos frecuentes y grados variables (hasta un 100%) de muchas otras condiciones patológicas.  El problema de este enfoque es que no podemos darle a la paciente un resultado numérico de riesgo, un número, una probabilidad de enfermedad o salud fetales.  Lo cierto es que si el estudio fue completamente normal el riesgo de problemas estructurales es ínfimo.

Estudios serológicos: Se miden dos sustancias de origen placentario en el suero materno, la fracción libre de la subunidad beta de la gonodotropina coriónica humana (fB-hCG) y la proteina plasmatica A asociada al embarazo (PAPP-A). Utilizando un programa de cálculo se analizan los resultados del Eco Genético y pruebas de laboratorio para generar un calculo de riesgo de Enfermedad Cromosómica con una tasa de detección que ronda el 95%;  es la mejor prueba que existe hasta el momento.  El resultado es fácil de interpretar. Si la prueba sugiere riesgo elevado se plantearía la posibilidad de indicar y realizar una Amniocentesis o prueba similar.  Esta prueba se ha venido desarrollando con resultados excelentes. Incluye:

  • Translucencia nucal
  • Huesos nasales
  • Ductus venoso
  • Proteína Plasmática Asociada al Embarazo (PAPP-A en inglés)
  • Fracción libre de la Gonadotropina Coriónica Humana sub-Unidad Beta (fB-hCG)

Esta prueba la realizamos en el Servicio de Obstetricia del Centro Médico Docente La Trinidad en conjunto con el laboratorio de Pruebas Especiales. El mejor momento es durante la semana 11-12. La detección general es del 95% con una tasa de falsos positivos del 2.5%

 

TN y asociaciones

El riesgo de Defectos Cromosómicos (Verde), Muerte Fetal (Negro) y Malformación Congénita Mayor (Rojo), aumenta en proporción al grosor de la translucencia nucal.

En el grupo de fetos con anomalías cromosómicas el 50% tendrá Trisomía 21, 25% Trisomías 18 o 13, 15% Sindrome de Turner, 5% Triploidía y el 10% restante otras formas.

A mayor TN mayor mortalidad in-útero

A mayor TN mayor riesgo de presentar malformaciones severas, incluyendo cardiopatías congénitas

Mortalidad por sindromes, considerando el embarazo de 40 semanas:

La mortalidad in útero de la trisomía 21 (Down, 1/250 nacimientos) es 30%

La mortalidad in útero de las trisomías 18 (Edward, 1/4000 nacimientos) y 13 (Patau, 1/10000 nacimientos) es 80%

La mortalidad in útero de la monosomía X, Sindrome de Turner (Turner, 1 /4000 nacimientos) es 80%.

Huggon et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 18:610-614

TN y cardiopatía

La Translucencia también sirve para detectar cardiopatía congénita:

TN 2.5-2.9 mm 2.4%

TN 3.0-3.4 mm 2.6%

TN 3.5-4.4 mm 3.1%

TN 4.5-6.4 mm 8.3%

TN 6.5-8.4 mm 19%

TN > 8.5 mm 64.3%